某地电业局500kV变电站恶性误操作事故.docx

某地电业局 500kV 变电站恶性误操作事故(1)事故经过2004 年 1 月 14 日 11 时 13 分,某地 500k 变电站进行刀闸检修工作,需要“220kV#2 母线运行,#1 母线停电转检修状态”,在操作 220kV1 母线接地刀闸时,操作人员走错间隔,带电误合 20kV2 母线接地刀闸,母差保护动作,造成变电站 220kV 母线全停。(2)事故原因分析此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度。 在倒闸操作过程中,未唱票、复诵,没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作,违反了该省电力公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电、唱票、复诵和三核对”的规定,违反了安规第二十二条:“操作前应核对设备名称、编号和位置,操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。未经验电合接地刀闸,违反了安规第七十条“在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查”和第七十三条“当验明设备确已无电压后,应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。操作中为减少操作行程,监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操作票顺序,将第 53、54 项与第 55、56 项顺序改变。违反安规第二十四条“不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置”的规定,违反了该省电力公司关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定的 6.1.7 和安规第二十一条:操作票票面应清楚,不得任意涂改。操作中随意解除防误闭锁装置进行操作,违反了安规第二十四条:操作中发生疑问时,应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告,弄清楚问题后,再进行操作,不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所防误装置管理制度操作中监护人帮助操作人操作,没有严格履行监护职责,致使操作完全失去监护,且客观上还误导了操作人。违反了电业安全工作规程第二十三条关于“特别重要和复杂的倒闸操作,由熟练的值班员操作,值班负责人或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值班员,不是值班负责人或值长。值长随意许可解锁钥匙的使用,没有到现场认真核对设备情况和位置,违反了防误锁万能钥匙管理规定 。且审票不严,明明知道验电地点不可能验到电,也没有提出修改意见。现场把关人员对重大操作的现场把关不到位,事故发生地电业局变电运行管理所领导违反监管部门关于各级各类人员生产现场安全监督把关的规定 没有到现场把关,副站长和运行工程师虽到现场帮助做了一些准备工作,但在真正需要把关的时候,没有在操作现场,而是在做其他工作,没有履行把关人员的职责。缺陷管理不到位,母线接地刀闸的防误装置存在缺陷,需解锁操作,虽向检修单位做了专门汇报和要求,但未进一步跟踪督促,致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作,人员思想麻痹。没有认真吸取另一电业局 220kV 滴水井变电站误操作事故教训,违反了该电业局关于进一步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知的规定,危险点分析与预控措施不到位,重点部位、关键环节失控,对主要危险点防止走错间隔、 防止带电合地刀等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。(3)暴露的问题责任心不强,违章、违纪现象严重这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强,不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训,现场把关失职,操作马虎了事,违章操作。也反映了该电业局执行违章就下岗的措施不力,打击违章心慈手软。贯彻落实防止误操作事故措施不到位针对 2003 年滴水井变电站恶性误操作事故教训,该省电力公司提出了具体措施,事故发生地电业局虽发出了 关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知,并进行了防误装置专项抽查,但工作不细,督查不力。危险点分析与预控措施未到位虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求,但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时,很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中,对走错间隔、 带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。从 500V 变电站暴露的问题,反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。缺陷管理没有形成闭环对防误装置这样重大的缺陷,该变电站尽管于 2003 年 8 月 26 日、2004 年10 月 22 日对防误装置的问题向超高压公司提出书面报告,但没有及时督促超高压公司处理好,没有形成闭环。现场把关制度流于形式在本次事故中,在现场把关的管理人员没有履行把关职责,没有起到把关的作用。(4)事故责任分析和责任人的处理意见操作监护人吴某(正值),在倒闸操作中,未认真履行监护职责,走错间隔,未经“验电”,未经“唱票、复诵”,未经“三核对”。擅自更改操作顺序,擅自拆除防误闭锁装置,盲目进行操作,对本次事故负主要责任,给予开除,留用察看二年处分。操作人谢某(副值),在倒闸操作中走错间隔,未经“验电”,未经“唱票、 复诵”,未经“三核对