xx电厂5.18蒸汽烫伤事故.docx

xx 电厂 5.18 蒸汽烫伤事故按照第二发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制的蒸汽吹管调试措施 ，电建公司和生产单位配合，进行吹管工作。5 月 14 日 23 时 48 分正式开始蒸汽吹管，至 5 月 17 日 23 时顺利完成了 23 次吹管。5 月 17 日 23 时 52 分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第24 次吹管，23 时 53 分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23 时57 分锅炉灭火停炉。经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室， 造成正在化学水实验室进行正常运行、 调试、维护的 11 名工作人员灼烫伤，5 人死亡、2 人重伤、4 人轻伤，其中两名重伤人员也于 6 月 9 日和 16 日相继死亡。其中，电厂死亡 5 人，调试所死亡 2 人。事故发生后，现场有关人员立即报告并拨打了 120 急救电话。各单位立即启动了事故应急预案，迅速开展救治和现场保护工作。5 月 18 日凌晨 0 时 10 分，11 名受伤人员中的 9 人被送往县医院救治(1人 0 时 30 分左右经抢救无效死亡)，2 人被送往白求恩国际和平医院。为了更好地救治伤员，后将县医院 8 名伤员中的 6 人转送至白求恩国际和平医院、2 人转送至友谊烧伤医院救治。事故发生后，市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方面专家对事故原因进行了认真分析。专家组意见：1、调试所制定的“蒸汽吹管调试措施”、“蒸汽吹管补充措施”符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则”的要求。2、吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过 23 次。3、经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因：（）消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构，设计不合理。（）角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。（）角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在长期使用中， 由于热疲劳应力的反复作用， 致使消音器堵板“角焊缝”缺陷处产生裂纹源， 在运行中裂纹源逐渐扩展， 造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与筒体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。经过认真分析，本次事故暴露出的主要问题：1、租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按火电工程调整试运质量检验及评定标准的有关规定进行了外观观察，未发现问题；且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。2、本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。3、本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。4、施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。5、本次事故反映出电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。