枣强县紫裘皮草有限公司“10·14”中毒窒息事故调查报告.docx

枣强县紫裘皮草有限公司“1014”中毒窒息事故调查报告2015 年 10 月 14 日 9 时 30 分，枣强县紫裘皮草有限公司在清理预曝调节池作业过程中发生中毒窒息事故，造成 3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 239 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李谦、市长杨慧等领导相继作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，举一反三，依法处理。接到事故报告后，副市长刘玉华带领市政府、市安全监管局有关负责同志第一时间赶赴事故现场处置。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关法律法规规定，10 月 14 日，市政府成立了由市政府副秘书长马凤民任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“枣强县紫裘皮草有限公司1014中毒窒息事故调查组”（以下简称事故调查组） ，并邀请市检察院派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况枣强县紫裘皮草有限公司。位于枣强县大营镇经济开发区前艾村，是一家皮毛硝染企业，法定代表人张芝杰，经理张金枝。该公司成立于 2009 年 3月 9 日，工商注册号为 131121000004190，登记机关为枣强县工商局，公司类型为有限责任公司，注册资本 300 万元（其中张芝杰持股 10%，实际控制人张金枝持股 90%） 。公司现总资产 1430 多万元，占地面积 20250 平方米，设有生皮鞣制车间、染色车间、污水处理车间等，经营范围为毛皮鞣制加工，生皮、熟皮储存（不包括野生动物皮张） ，毛皮服装、毛皮制品加工、制作、销售等。企业属季节性生产，旺季时员工 240 余人，淡季时 50 人左右。事发地点为衡水市环保局批准新上裘皮硝染项目的污水处理车间预曝调节池。该项目 2012 年 9 月，由衡水市环境科学研究院出具枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书 （国环评证乙字第 1220号） 。2013 年 5 月 3 日，由枣强县环保局出具关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书的初审意见（枣环管函20134 号） 。2013 年 5 月 6 日，由衡水市环保局出具关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书的批复 （衡环评201330 号） 。2015 年 3月 1 日，该公司提出新上裘皮硝染项目竣工环境保护试生产的申请 。2015 年 3 月 3 日，枣强县环保局下发关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目竣工环境保护验收试生产的函 ，同意其进行试生产，期限为 3 个月，同时明确，如超过 3 个月仍无法达到竣工环境保护验收工况要求，应向枣强县环保局提出试生产延期申请。试生产期满后，该企业并未提出建设项目环境保护延期验收申请，属违规组织生产。二、事故发生经过、救援和报告过程（一）事故发生经过。事发地点为枣强县紫裘皮草有限公司（以下简称紫裘皮草公司）污水处理车间预曝调节池。该池为混凝土结构，长 11 米，宽 4.2 米，深 3.8 米，顶部为混凝土预制板盖板，在池子东南角留有长 1.6 米、宽 0.7 米的人孔口,为有限空间。2015 年 10 月 14 日 9 时 30 分左右，紫裘皮草公司污水处理车间当班工人王廷召在清理预曝调节池作业过程中，中毒昏厥倒在池中。在事发现场的公司职工王召海、孔令起和附近的刘晓铎 3 人，在未采取任何安全防护措施的情况下，先后顺竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。（二）事故救援过程。9 时 30 分左右，鞣制车间马雪亮听到污水处理车间有人呼救，跑过来时看到王召海、孔令起、刘晓铎 3 人先后顺竹梯下到池中。等马雪亮跑到池子前，发现下到池子中的 3 人均倒在了池底。马雪亮立即喊人救援，公司职工张其月、朱红忠、张西冰、刘建军、程龙等人先后赶到事发地点，开始用鼓风机向池中鼓风。马雪亮把绳子捆到张其月身上，将其送至池底，张其月将三角带套到刘晓铎腋下，由地面上的人将其救出，之后，张其月感觉头晕憋气，遂返回地面。张西冰用同样方式连续救出 2 人后，也感觉不舒服，升至地面后，张其月再次下到池中将另外 1 人救出。救援人员现场给中毒人员采取按压心脏、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至枣强县大营中心卫生院救治。其后，刘晓铎转至哈励逊国际和平医院继续治疗，无生命危险；王廷召、孔令起和王召海 3 人转至枣强县人民医院，经抢救无效死亡。（