邯郸市龙港化工有限公司“11·28”中毒窒息事故调查报告.docx

邯郸市龙港化工有限公司“1128”中毒窒息事故调查报告2015 年 11 月 28 日 19 时 56 分， 邯郸市龙港化工有限公司 2 号液氨储罐备用液氨进料口由于盲板螺栓断裂，发生液氨泄漏事故，造成 3 人死亡、8 人受伤，直接经济损失约 390 万元。接到事故报告后，省安监局、邯郸市委、市政府和邱县县委、县政府高度重视。省安监局刘宝玲局长等领导安排有关同志赶赴事故现场了解情况，指导有关工作。市委书记高宏志、市长王会勇和主管副市长孟广军分别做出重要批示，要求全力搜救伤员、严查事故原因，汲取教训，举一反三，在全市迅速开展安全生产隐患大排查；副市长宋仁堂以及市安监局主要领导带领有关同志和专家迅速赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。邱县县委、县政府迅速启动应急预案，全力开展事故救援和善后工作。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关法律法规，邯郸市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员组成的邯郸市龙港化工有限公司“1128”中毒窒息事故调查组 （以下简称“事故调查组”） ， 并邀请市检察院派员参加， 同时聘请了 3 位邯郸市政府危险化学品安全生产专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位基本情况邯郸市龙港化工有限公司于 1998 年 12 月 1 日在邱县工商行政管理局注册登记，营业执照注册号 130430000000834，住所地位于邱县县城合义路二号，现有员工 317 人，法定代表人杨新志，注册资本 1030 万元，公司类型为有限责任公司，经营范围：生产、销售碳酸氢铵、塑料制品、氯乙酸、液氨、 甲醇、 甲醛； 安全生产许可证编号为 （冀） WH 安许证字2015040149，许可范围为危险化学品生产，有效期自 2015 年 7 月 6 日至 2018 年 7 月 5日。（二）主要生产装置情况邯郸市龙港化工有限公司现有氨醇联产生产装置和甲醛生产装置两条生产线。氨醇联产生产能力为 8 万吨/年，其中液氨 6 万吨/年、甲醇 2 万吨/年；甲醛生产能力为 5 万吨/年(已停产 1 年)。（三）液氨储罐相关情况邯郸市龙港化工有限公司在该公司厂区南侧中部建设有液氨储罐区，液氨储罐区共有 5 台储罐，其中 1 号、2 号罐在用（容积均为 100m3 的液氨储罐） ，其它 3 台为停用储罐。2 号液氨储罐于 2009 年 9 月份由企业自己安装，同年 10 月投入使用，2012 年 8 月委托河北正元化工设计有限公司进行了施工图设计。邯郸市特种设备监督检验所于 2012 年 8 月 6 日对液氨储罐进行了检测检验，下次检验日期为 2018 年 8 月 6 日，邯郸市质量技术监督局于 2012 年 11 月 1 日颁发了河北省特种设备使用登记证。事故发生地点位于 2 号液氨储罐。2014 年 6 月 15 日，该企业组织年度大修时，将 2 号液氨储罐备用进料口用于固定盲板的 8 条碳钢螺栓全部更换为不锈钢螺栓，由化二车间维修组负责更换。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2015 年 11 月 28 日 17 时，邯郸市龙港化工有限公司化二车间乙班合成操作工董振东、吕文波等 3 人接班后开始工作（乙班工作时间为 28 日 17 时至 29 日 1 时） ，董振东负责放氨及装车，李文波负责操作合成塔炉温。董振东接班后首先对液氨储罐区进行了安全巡检，在确认系统正向 2 号液氨储罐放氨后，回到液氨储罐区电脑监控室值班，值班过程中电脑监控显示2 号液氨罐的压力和液位均在正常范围内。当时有 2 台液氨槽车（东西方向停放）在装车处等待装车。19 时 56 分左右，董振东在电脑监控室值班突然听到外面“咚”的一声响，立即跑出查看，发现 2 号液氨储罐南半部上端液氨发生泄漏，急忙用对讲机通知合成塔操作工吕文波，告诉他 2 号罐液氨泄漏了，让他赶紧把 1 号液氨储罐进氨阀打开，关闭 2 号液氨罐进氨阀，然后跑至调度室，向值班调度陈绍生报告事故情况。陈绍生听到响声正出来查看情况，接到报告后立即启动应急预案，在电话通知甲醇岗位人员撤离的同时，分别向化二车间主任李青云、生产副总经理张一民、董事长杨新志及安全科长于书强等人通报事故情况。（二）事故救援情况公司领导杨新志、张一民等接到报告后，立即电话通知值班调度陈绍生组织人员打开液氨储