苏州市吴中区“4•1”苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地中毒和窒息事故调查报告.docx

苏州市吴中区“41”苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地中毒和窒息事故调查报告2014 年 4 月 1 日 4 时 25 分左右，由江苏华能建设工程集团有限公司承接的苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地（位于吴中区友新路与吴中大道交叉口东南角）发生一起气体窒息事故，造成 2 人死亡。在施救过程中，1 名救援人员因窒息受伤，在入院治疗观察期间，病情趋于好转。4 月 9日，该员工的病情突然恶化，经医院抢救无效，于 20 时 25 分死亡。事故发生后，苏州市政府徐美健副市长当即指示：全力抢救受伤人员，确保事故损失和影响不再扩大； 迅速查明事故原因， 确保类似事故不再发生。市安监局主要领导，市公安局、住建局、安监局相关人员，吴中区政府及相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶到事故现场，指挥协调事故现场处置工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）规定，苏州市政府成立了苏州市吴中区“41”苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地中毒和窒息事故调查组（以下简称：事故调查组，名单附后） ，苏州市安监局局长华仁杰任调查组组长，市安监、监察、检察、公安、住建、总工会和吴中区政府及相关部门负责人为成员。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位基本情况苏州市吴中区燃气有限公司，地址在苏州市吴中区月苑街 29 号，法定代表人胡文兴，注册资本 10809.669375 万元，公司类型为有限公司，营业执照注册号：320506000003462。（二）施工单位基本情况江苏华能建设工程集团有限公司，地址在江苏省溧阳市溧城清溪路 51 号，法定代表人宋小华，注册资本 12800 万元，公司类型为有限责任公司，营业执照注册号：320481000015124。安全生产许可证（江苏省建工局2005-040082-8） ，资质等级：机电安装工程施工总承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级（住建部 A1124032048102-10/8） ；特种设备安装改造维修许可证 (压力管道)：TS3810392-2014。(三)工程基本情况苏震桃公路中压天然气管道工程是吴中经济技术开发区太湖新城商业地块的配套公用工程。2013 年 12 月 18 日，苏州市吴中区燃气有限公司和江苏华能建设工程集团有限公司签订工程施工合同，该工程已于 2014 年 3月 31 日完成竣工验收，并计划于 4 月 1 日正常供气。为保证该工程管线按时供气，2014 年 3 月 20 日，吴中区燃气有限公司以直接发包的形式，与江苏华能建设工程集团有限公司签订了碰通工程施工合同。碰通工程施工计划于 3 月 31 日 22 时开始，至 4 月 1 日 6 时结束。管线碰通工程的施工流程为：天然气放空-插盲板-氮气置换天然气-碰通-抽盲板-氮气查漏-天然气置换氮气。二、事故发生经过3 月 27 日， 施工单位江苏华能建设工程集团有限公司将管线碰通施工方案交由建设单位吴中区燃气有限公司 （以下简称燃气公司） 审核； 3 月 28 日，燃气公司组织公司安全部、工程部、运营部和施工单位对施工方案进行论证，参加论证的有燃气公司安全部经理项建、工程部副经理杨君丽和施工员董骏雁、运营部倪学民、施工单位代表杨华。燃气公司对论证情况做了会议纪要，并填报管道危险作业项目审批表 ，由公司工程部提出申请，经运营部、安全部和公司分管领导沈国华层层审批通过。3 月 31 日 22 时前，施工单位安排人员到现场进行碰通施工的准备工作，派至施工现场的人员有 10 人，分别是：项目施工员杨华、施工班组长张柏林、焊工王荣龙和杨新科，其他施工人员杨和平、杨德现、王荣春、王声祥、季海明和张子松。当时，在施工现场的还有项目负责人宋建刚，但在 22 时后相关人员未见其在现场。为保障施工方案的有效实施，燃气公司由副总经理沈国华带队，公司安全部项建、工程部杨君丽和董骏雁、运营部倪学民在施工作业前到现场进行了巡查，并于 22 时前回到碰通点。施工现场共有 3 个作业点，其中：一个为焊接碰通点，在兴昂路和苏震桃公路交岔处，也是主要作业点；其他两个作业点分别在田上江路与兴昂路交岔处、吴中大道和友新路交岔处（事故发生点） ，这两个点的施工作业是在井下开关阀门、装拆盲板和充氮气置换天然气。张柏林、杨华、季海明和王声祥在焊接碰通点，杨新科、王荣春和张子松在田上江路点，王荣龙、杨和平和杨德现在友新路点。王荣龙和杨新科应在各自作业点开启放散阀充氮气置换天然气后，去碰通点进行焊接。按照施工方案，3 月 31 日 22 时开始碰通施工，先关闭碰通点上游老管道的三个阀门，接着关闭了管道下游各天然气用