“6•30”氩气窒息较大事故.docx

“630”氩气窒息较大事故30 日 4 时 25 分左右，在南京钢铁股份有限公司炼钢厂转炉车间，协力检修单位江苏江都建设集团有限公司南京分公司作业人员在有限空间更换 3号转炉钢包车吹氩软管时发生氩气窒息事故，共造成 3 人死亡，直接经济损失 360 万元人民币。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的有关规定，南京市人民政府于当日成立了6?30事故调查组，市安监局局长张新年任组长。事故调查组由市安监局、公安局、监察局、总工会组成， 并邀请市检察院派员参加,同时聘请 3 名专家组成专家组对事故原因进行技术分析和鉴定。事故调查组按照实事求是、尊重科学和四不放过的原则，对该起事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员的处理和防范措施的建议。事故单位概况：1、事故发生单位基本情况江苏江都建设集团有限公司（以下简称：江都建设集团） ，1990 年 2月 23 日注册成立， 注册资本： 73360 万元人民币， 公司类型： 有限公司 （自然人控股） ，承包工程范围：具备房屋建筑工程施工总承包特级、机电安装工程施工总承包壹级等资质。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编492、发包单位基本情况南京钢铁股份有限公司（以下简称：南钢股份公司） ，注册资本：387575.2457 万元人民币，公司类型：股份有限公司（上市） 。南钢股份公司炼钢厂（以下简称：炼钢厂）隶属南钢股份公司，下设5 个科室、7 个车间，共有 3 座转炉，年产 350 万吨铸坯，正式职工 750人，协力检修及劳务人员 600 人。3、协力检修承包情况2013 年 11 月 15 日， 南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢股份公司炼钢厂设备协力检修承包合同。项目名称：冶炼、公辅机械设备协力检修。合同期限：2013 年 11 月 15 日至 2014 年 12 月 31 日。合同金额为 628.56 万元年。同时，南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢劳务、检维修承发包安全环保合同书。合同期自 2013 年 11月 15 日起至 2014 年 12 月 31 日止。江都建设集团南京分公司在南钢股份公司成立了江都建设南钢项目经理部。负责南钢股份公司炼钢厂冶金、公辅机械设备协力检修。下设 8个班组。分别是：转炉组、公辅组、精炼组、石灰组、渣处理组、倒班一组、倒班二组、倒班三组。合同约定在岗不得少于 97 人。经调查，该项目部对员工进行了三级安全教育，签订了南京市劳动合同书。4、南钢股份公司对协力队伍教育管理情况为了加强对外来劳务、协力检修、施工人员的安全培训管理，2010 年12 月 7 日，南钢股份公司下发了外用（包）工人员安全培训管理规定 。对所有外来人员开展进厂前的安全培训， 时间 3 天， 其中 2 天半安全培训、半天进行安全考试。培训内容：公司概况、公司交通平面图、公司职业健2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 50康安全管理知识、典型事故案例（按照事故类别讲解） 、电气、高空作业、有限空间、煤气、氧气、脚手架等安全技术常识、公司安全管理制度及相关要求和安全施工指导手册、安全知识视频等内容。讲课教师由南钢股份公司的国家注册安全工程师担任。安全培训结束后进行考试，考试合格人员再通过政治审核、体检，全部合格的外来人员方能取得南钢股份公司下发的南钢准入证。然后，再安排进入各生产厂，经过各生产厂的厂级、车间级、班组级安全培训、安全技术交底后，才能上岗作业。协力检修单位江都建设集团南京分公司南钢项目部作业人员均经过相关培训，领取了南钢准入证。事故现场概况：发生事故的南钢股份公司炼钢厂 3 号转炉于 2014 年 1 月 10 日投产，主要生产工艺流程：高炉铁水废钢-转炉-钢包-精炼炉-连铸。其中，转炉炼钢吹炼结束后，钢水倒入钢包车上的钢包中，通过过跨车（过跨车轨道长 105 米）运到精炼车间，出钢过程和钢水运输过程中，通过钢包底吹氩，搅动钢液，均匀钢水成分和温度。钢包底吹氩气在包底位置，共有 2 处，外部与 2 根 60 米长、DN25、外包不锈钢的软管连接，使钢包车移动过程中底吹氩气能正常使用。因该软管经常损坏，需要更换，在过跨车轨道中点北外侧地下设置了一地坑，地坑长 3.8m、宽 2.3m、深 2.2m，地坑入口设置一 0.8m0.8m 的人孔，人孔入口有一钢质盖板，尺寸为 1m1m。人孔下方墙壁上设有供人员进出用的钢筋直梯，地坑南侧顶部设置长约 0.6m钢结构喇叭形状装置用于氩气软管穿越，地坑北侧靠西设置氩气调节箱，在氩气调节箱一侧距离地面 1.8m 左右设置 2 个 DN25 氩气管道接口， 地坑内有两根氩气出气管道的接头（即氩气软管和氩气调节箱延伸出的管道相连