西安市东郊市政养护管理公司“7.7”中毒窒息较大事故调查.docx

西安市东郊市政养护管理公司“7.7”中毒窒息较大事故调查一、事故基本概况和调查组组成情况（一）事故基本概况2018 年 7 月 7 日 15 时 30 分许，西安市东郊市政养护管理公司下井队 4 名工人，在位于灞桥区灞瑞一路与高科五号路丁字路口北侧的污水检查井，进行拆除堵头作业时，发生气体中毒窒息事故，造成 3 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约241 万元。（二）调查组组成情况事故发生后，省、市领导高度重视，并作出重要批示，省安委办对此次事故实施挂牌督办，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，按照“四不放过”原则，查明事故原因，严肃追究相关单位和人员的责任，深刻吸取教训，强化安全生产责任制，杜绝此类事故再次发生，保障人民群众生命财产安全。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、陕西省安全生产条例等法律法规，经市政府批准，经市政府批准，成立了由市安监局、市总工会、市公安局、市市政公用局、灞桥区人民政府等单位共同组成的西安市东郊市政养护管理公司“7.7”事故调查组。同时，邀请市监察委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：二、相关单位及项目情况（一）相关单位情况1.西安市市政公用局，主要职责有城市道路、排水、桥梁、隧道，城市照明设施等市政基础设施项目建设、维护和管理；市政公用设施建设维护项目的管理和招投标工作；负责道路范围内各类综合管线项目的监督管理；负责市政基础设施、公用事业建设维护单位的资质管理等。2.西安市市政设施管理局，主要职责有城市道路、桥梁、排水管网的运行、维修、养护以及突发事故的应急处理；城市防汛及市区重要街道、立交桥桥面、人行天桥、地下通道等冬季消雪工作等。系西安市市政公用局下属事业单位。3.西安市东郊市政养护管理公司（以下简称东郊所），类型为全民所有制，成立于 2010 年 1 月 5 日，法定代表人为马某，经营范围为市政公路工程、地下管道维护工程、排水管道疏通工程等。取得了陕西省住建厅颁发的市政公用工程施工总承包二级资质和安全生产许可证。系西安市市政设施管理局下属企业。4.西安根良建筑劳务有限公司（以下简称根良劳务），成立于 2008 年 1 月 17 日，法定代表人为魏某，经营范围为建筑劳务分包；土建施工、室内外装修工程、道路工程施工及维修；管道安装。系东交所劳务分包单位。（二）项目概况2018 年 5 月，西安市市政设施管理局对灞河新区市政设施维护项目分三个标段进行招标，5 月 25 日，确定东交所为灞河新区市政设施维护项目（长乐路北片区）中标单位。5 月 31日，西安市市政设施管理局与东交所签订建设工程施工合同，合同约定由东交所负责对中标道路的市政项目进行综合养护等，合同总价 XX 元/年。东交所与根良劳务签订了 劳务承包合同和安全生产管理协议书。发生事故时的施工内容为，灞瑞一路与高科五号路丁字路口北侧，污水检查井内堵头拆除作业。2018 年 6 月 1 日，西安市灞河新区管理委员会与西安市市政设施管理局签订西安灞河新区市政设施维护委托书，并召开对接会议。委托书中约定对于灞河新区已建成的市政设施，西安市市政设施管理局进行现状接收维护，现状设施中存在的问题在后期的维护中逐步完善。三、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过及救援情况2018 年 7 月 7 日 15 时 12 分，东郊所下井队负责人孙某带领根良劳务 3 名工人魏某、牛某、童某，到达灞桥区灞瑞一路与高科五号路丁字路口，进行污水检查井内管道堵头拆除作业。孙某等 4 人到达施工现场后，设置围挡、打开井盖通风，未做安全技术交底，孙某脱离工作岗位，到高科五号路一凉皮店吃饭。15 时 18 分，童某穿水裤手持风镐下井作业，未佩戴呼吸面罩、安全带、安全绳等防护用品，牛某在井口手扶风镐的气管，魏某未按规定在井上监护。当井内堵头破开约 10cm 后，较高浓度的有毒有害气体随同污水一并喷出，童某中毒昏倒，15 时 25 分，牛某未穿戴任何防护用品下井施救，也昏倒在井内。15 时 32 分，魏某来到井口，未穿戴任何防护用品下井施救，也昏倒在井内。15 时 38 分，孙某在吃饭时，东交所灞河新区项目负责人刘某，电话询问孙某“到达现场没有，我马上就到”。15 时 43 分许，孙某吃完饭回到施工现场，发现 3 人昏倒在井内，未穿戴任何防护用品下井施救，也昏倒在井内。15 时 54 分许，刘志均到达施工现场，发现井盖开启井上无人，孙某等 4 人昏倒