吉林石化公司“2008.1.19”中毒事故.docx

吉林石化公司“2008.1.19”中毒事故2008 年 1 月 19 日，吉林石化公司化肥厂发生一起中毒事故。事故造成 2人死亡。一、事故单位简介吉林石化公司化肥厂主要有合成氨、丁辛醇、硝酸、合成气、空分、动力、硝铵、水汽、电气、仪表、分析、综合等 12 个生产及辅助车间。水汽车间主要负责全厂和公司西部各厂的供水、 供汽； 负责全厂循环水场、上下水管网和厂区低压蒸汽（0.6MPa）管网及热水采暖系统管理。现有设备 460 台套。水汽车间空分采暖泵站主要为厂区西部生产、生活设施提供采暖热水，供热面积约 2.6 万 m2。该泵站采用 0.6MPa 低压蒸汽间接加热采暖水，蒸汽凝液回收至泵站补充水箱。2400 单元主要向丁辛醇系统提供原料粗合成气（CO+H2） 。工艺流程：从气化单元洗涤塔后部抽出粗合成气（7.9MPa、249、25816m3/h） ，经低压蒸汽发生器 E2411 冷却，回收粗合成气余热，副产 0.6MPa 低压蒸汽，并入厂区低压蒸汽管网。2003 年 12 月投产。二、事故经过2008 年 1 月 19 日 11 时 40 分左右，吉林石化公司水汽车间巡线工刘某、林某，在值班长未安排工作的情况下离开车间调度室。12 时 55 分左右，值班长施某欲安排二人和班长赵某一起去 441 合成气循环水冷却塔打冰，用手机联系二人，未应答；于是安排班长赵某与王某去打冰；期间，值班长施某多次联系刘某、林某，均未应答。14 时 21 分，安排班长赵某、王某寻找二人。14 时 40 分，找到空分采暖泵站，发现房门关闭。二人未佩带个体防护用品直接进入泵站后，发现林某在正前方闲置更衣间内，头朝北身体呈蜷曲状跪倒在地，且口中有呕吐物，将林某抬至室外，赵某实施现场急救，王某又进屋找人，发现刘某在闲置的工休间内，靠近窗口处面朝门、手握手机，呈侧卧状倒地，且口中有呕吐物。王某立即喊赵某，将刘某抬至室外，立即进行人工呼吸，同时向车间调度室报告，值班长向厂调度报告。14 时 45 分，公司消防支队西部救护中队接到厂调度室报警，赶到现场后进行施救，同时将刘某、林某送往医院。15 时 20 分，2 人抢救无效死亡。三、事故原因1.直接原因2 人长时间处于有毒气体（CO）环境，导致中毒死亡。有毒气体（CO）来自合成氨装置 2400 单元低压蒸汽发生器 E2411 泄漏。合成氨装置自产低压蒸汽并入厂低压蒸汽管网，低压蒸汽管网疏水及部分用户凝液排入厂西 10#线，致使 CO 随低压蒸汽疏水及凝液进入西 10#线，由于空分采暖泵站内地漏与西 10#线相连，CO 从地漏串入室内。2.间接原因（1）应急管理存在缺陷。通过回放厂调度室调度指令录音电话，下达合成氨装置生产异常调度指令时， 应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨蒸汽又出问题了”， 水汽车间调度室也未向厂调度室核实， 未采取相应的应急措施。（2）对边远岗位存在的风险认识不足。在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对边远岗位应急防控措施考虑不周。（3）岗位职责履行不到位。当班值班长对较长时间失去行踪且联系不上的班组成员，没有及时寻找并上报车间，说明对本班岗位人员没有履行有效的监督管理职责。（4）劳动纪律管理松懈，员工自我约束力低。刘某、林某 11 时 40 分左右离开水汽调度室，在非巡检时间、非巡检部位（闲置房间内）长时间滞留，属于严重违纪行为。（5）规章制度执行不到位。在水汽车间巡回检查规定和水汽车间2007 年冬季安全生产方案中对巡检提出明确要求，规定“巡线工要每 4小时巡检一次，不能在采暖泵房内休息，必须骑车巡检等”。而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录，发现从 1 月 1 日至 18 日每班只记录一次巡检结果，而 19 日白班未记录，且检查人、确认人已经提前签字。（6）设备管理存在漏洞。合成氨装置低压蒸汽发生器 E2411 自 2003 年 12月投用以来，已发生 4 次泄漏，没有得到彻底根治。四、责任者处理1.化肥厂厂长赵某，厂安全生产第一责任人，未能认真督促有关科室和车间落实安全生产工作的有关规定，抓安全生产管理不力；对存在的安全生产隐患问题采取的措施不到位， 对事故负有主要领导责任。 给予免去厂长、党委书记职务、党内严重警告处分。2.化肥厂副厂长王某，分管安全生产工作，未能认真履行职责，督促有关科室和车间落实安全生产工作不力，抓安全生产管理、职工安全教育针对性不强；对存在的安全生产隐患问题采取的应急措施不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。3.化肥厂水汽车间主任王某，水汽车间安全生产第一责任人，未能认真履行职责，督促车间分管领导和员工严格执行安全生产管理的有关规定；对职工安全教