吉林石化“2005.11.13”爆炸事故.docx

吉林石化“2005.11.13”爆炸事故一、事故经过2005 年 11 月 13 日， 吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔 T102 塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10 时 10 分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔 T101 进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器 E102 加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在 15 分钟时间内温度超过 150量程上限，超温过程一直持续到 11 时 35 分。在 11 时 35 分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13 时 25 分降至 130.4。13 时 21 分，徐某在 T101 进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7 分钟后，进料预热器温度再次超过 150量程上限。13 时 34 分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯， 当温度较低的 26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与 T101 塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。本次事故造成 8 人死亡，1 人重伤，59 人轻伤。在事故发生时，在现场作业和巡检的 6 名员工当场死亡；与双苯厂一墙之隔的吉林市吉丰农药有限公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤，经抢救无效死亡；吉化集团通信公司一名员工在距双苯厂 1000 米以外的吉林市热电厂附近的徐州路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤，经抢救无效于 12 月 1日死亡。在受伤人员中有 23 名双苯厂员工，其它为企业外人员。本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔 T101、 硝基苯精馏塔 T102、2 个粗硝基苯罐、2 个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2 个苯胺水普及器等设备、管架和原料罐区 1 个精硝基苯罐、2 个苯罐等， 爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。直接经济损失为 6908.28 万元，其中财产损失合计 5082.71 万元，人身伤亡后所支出的费用合计 283.76 万元，善后处理费用（含赔偿费用）合计1541.81 万元。二、事故原因分析直接原因：徐某在排残液过程中，错误停止了 T101 进料，在停料时又未关闭预热器加热蒸汽阀，造成长时间超温；系统恢复进料时，再一次出现误操作，又先开进料预热器的加热蒸汽阀，后进料。使进料预热器温度再次出现升温。由于温度急剧变化产生应力，造成预热器及进料管线法兰松动泄漏，空气被吸入到系统内，与 T101 塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，并发生爆炸。这是事故的直接原因。间接原因：1）工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午 10 点 10 分开始切断进料，排液操作，直到下午 1 点 34 分 37 秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。2）工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10 天进行一次不定期的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。3）徐某是一名五星级操作员，在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示，应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。三、预防措施1）加强一线操作人员培训，解决员工的素质不高的问题。要加强员工的职业技能培训，通过有针对性的培训，全面提高员工的应知应会以及分析问题和解决问题的能力。同时要加强员工基本理论知识的培训。使员工能够胜任本岗位的各项工作，并能独立正确的处理装置生产中遇到的各类问题。2）组织开展装置的安全评价，为安全生产提供依据。此次事故从技术层面来说，在国内同类装置是罕见的，因此应组织专家对公司所有装置进行