余姚市铖源电器有限公司“9.4”一般物体打击事故调查报告.docx

余姚市铖源电器有限公司“9.4”一般物体打击事故调查报告2016 年 9 月 4 日下午 3 时 30 分左右，位于余姚市阳明街道丰山西路 9号的余姚市铖源电器有限公司（以下简称“铖源公司”）发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失 83 万元人民币。接到报告后，市安监局、阳明街道办事处领导先后赶赴现场，要求铖源公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2016 年 9 月 7 日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、阳明街道办事处组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况余姚市铖源电器有限公司，成立于 2009 年 5 月 19 日，注册号：330281000081122，类型：有限责任公司，住所：余姚市阳明街道群立村，法定代表人：李剑洪，实际负责人：李剑波，注册资本：50 万元人民币，经营期限：2009 年 5 月 19 日至长期，经营范围：小家电及配件、插头、电线电缆、电源线、电器配件、电子元器件、灯具及配件、塑料制品、五金件的制造、加工。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 9 月 4 日上午， 铖源公司实际负责人李剑波决定将公司面向丰山西路的两间房屋中原作为仓库的西边一间的北墙拆除并安装卷闸门作为公司进出的过道，将原作为公司进出过道的东边一间改为仓库，并组织员工毛荣法等人采用铁榔头敲打的方法拆除西边一间的北墙，毛荣法等人经商量后采用了先东边后西边、从下往上的方法进行拆除。当天下午 3 时30 分左右，因毛荣法感到疲劳，铖源公司另一员工周*主动要求帮忙继续拆墙，但其只敲了几下，因窗框上方一块墙体突然掉落，导致周*铁榔头敲空，周*从脚手架上摔到地面，此时恰好窗框上方一块一平方米左右的墙体砸下，砸中周*头部。（二）应急救援情况事故发生后，李剑波、毛荣法等人一起将压在周*身上的墙体搬开，发现周*头部流血，喊其已没有反应，但尚有脉膊跳动。李剑波立即拨打了“120”急救电话和“110”报警电话， 将伤者周*送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重，周*于当日下午 5 时左右经抢救无效死亡。三、事故死亡人员及善后处理情况（一）事故死亡人员情况周*，男，1976 年 10 月 23 日出生，身份证号码：*，汉族，住*。（二）事故善后处理情况2016 年 9 月 5 日，在阳明街道司法所的主持下，铖源公司与周*的家属达成了赔偿协议。四、事故原因分析（一）事故直接原因周*安全意识淡漠，采用从下往上的不安全方式拆墙，且未考虑到墙体与钢结构之间缺少附着力可能导致墙体整块掉落的情况，又未采取必要的安全防护措施，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.铖源公司未有效落实安全生产责任制，未制订科学、安全的拆墙方案即组织员工盲目施工，未采取必要的安全防护措施；开展安全生产教育培训不到位。2.铖源公司主要负责人李剑波未有效履行法定职责，在组织员工拆墙的过程中，对员工采用从下往上的不安全方式拆墙未及时有效制止纠正。3.铖源公司操作工毛荣法采用从下往上的不安全方式拆墙，且未考虑到墙体与钢结构之间缺少附着力可能导致墙体整块掉落的情况，盲目施工。五、事故性质经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）周*安全意识淡漠，采用从下往上的不安全方式拆墙，且未考虑到墙体与钢结构之间缺少附着力可能导致墙体整块掉落的情况，又未采取必要的安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。（二）铖源公司未有效落实安全生产责任制，未制订科学、安全的拆墙方案即组织员工盲目施工，未采取必要的安全防护措施；开展安全生产教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予铖源公司行政处罚。（三）铖源公司主要负责人李剑波未有效履行法定职责，在组织员工拆墙的过程中，对员工采用从下往上的不安全方式拆墙未及时有效制止纠正， 对事故的发生负有领导责任。 建议市安监局依法给予李剑波行政处罚。（四）铖源公司操作工毛荣法擅自决定采用从下往上的不安全方式拆墙，且未考虑到墙体与钢结构之间缺少附着力可能导致墙体整块掉落的情况，盲目施工，对事故的发生负有重要责任。建议铖源公司按照公司规章制度给予相应处理。七、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训