余姚市鹿亭乡龙溪水库除险加固工程“9.5”一般物体打击事故调查报告.docx

余姚市鹿亭乡龙溪水库除险加固工程“9.5”一般物体打击事故调查报告2016 年 9 月 5 日上午 8 时 10 分左右，位于余姚市鹿亭乡龙溪村的龙溪水库除险加固工程工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失 93.7 万元人民币。接到报告后，市安监局、市水利局、鹿亭乡人民政府领导先后赶赴现场，要求该工程相关单位立即整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。按照安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2016 年 9 月 7 日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、市水利局、鹿亭乡人民政府组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）工程基本情况鹿亭乡龙溪水库除险加固工程，位于余姚市鹿亭乡龙溪村龙溪水库，由鹿亭乡人民政府投资建设，工程范围包括帷幕灌浆、大坝加固、上坝道路、管理房等。该工程于 2015 年 4 月招标，由浙江省三门县远峰水电建设有限公司中标，并于 2015 年 5 月签订建设工程施工合同 ，工程总造价 1287920 元人民币，由临海市河海水利建设监理咨询有限公司监理。张建波为该工程现场负责人（管理人员） 。合同签订后，为避开汛期，该工程于 2015 年 10 月才进场施工。由于防汛道路的设计变更，启闭机房图纸需要调整，鹿亭乡人民政府组织施工单位、监理单位、设计单位，并邀请市水利局工程科以及龙溪村相关人员，于 2016 年 7 月 19 日在鹿亭龙溪水库召开现场会，决定暂停施工，期限待定。2016 年 8 月 25 日，鹿亭乡人民政府接市水利局工程科通知，要求在G20 峰会期间暂时停止施工。 监理单位于同日向施工单位发出工程暂停令，要求于 2016 年 8 月 26 日零时起暂停全部施工。（二）事故单位基本情况1.建设单位余姚市鹿亭乡人民政府，项目负责人为副乡长谢晨，工程管理员为农经办副主任郑定锋。2.设计单位余 姚 市 水 利 电 力 建 筑 勘 测 设 计 院 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：913302814196436382，类型：股份合作制，住所：余姚市阳明科技工业园区舜宇路 87 号，法定代表人：陈立松，注册资金：343 万元，成立日期：1996 年 11 月 22 日， 营业期限： 1996 年 11 月 22 日至 2026 年 11 月 19 日，经营范围：水利行业（水库枢纽、城市防洪、河道整治、灌溉排涝、引调水设计）丙级，工程勘察专业类岩上工程（勘察）乙级，工程测量，水土保持方案编制丙级，建筑工程及相应工程咨询。3.施工单位浙江省三门县远峰水电建设有限公司，统一社会信用代码：913310227664193820，类型：有限责任公司，住所：三门县海游街道梧桐路 20 号总商会大厦 28 层，法定代表人：周瑞杰，实际主要负责人：陈兵，注册资本：2580 万元，成立于 2004 年 9 月 7 日，营业期限：2004 年 9 月7 日至 2024 年 9 月 6 日，经营范围：水利、水电工程承包（不含电力设施承装、承修、承试） ；市政公用工程、园林绿化工程施工；水利工程养护。4.监理单位临海市河海水利建设监理咨询有限公司，注册号：331082000024924，类型：有限责任公司，住所：临海市东方大道 163 号盐业大楼二楼，法定代表人：叶本德，实际主要负责人：任志忠，注册资金：100 万元，成立日期：2008 年 10 月 14 日，营业期限：2008 年 10 月 14 日至 2028 年 10月 13 日，经营范围：水利工程监理、水利工程技术咨询服务。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 8 月中下旬，浙江省三门县远峰水电建设有限公司（以下简称“远峰公司”）施工人员违反工程暂停令，擅自进行龙溪水库管理房施工。同月 20 日左右，施工人员进行了管理房天沟混凝土浇筑施工。9 月 5 日上午，远峰公司现场管理员张建波带领王云云等两名工人前往龙溪水库除险加固工程工地，准备对管理房施工场地进行整理。8 时 10 分左右，王云云擅自决定拆除管理房天沟模板及其支撑，在拆除过程中，天沟发生倾覆，将王云云夹在倾覆的天沟与管理房墙体中间。（二）应急救援情况事故发生后，张建波及另一名工人试图把倾覆的天沟顶开但未成功，随即打电话联系挖机，用挖机将倾覆的天沟顶开，将王云云抢救下来