成远矿业开发股份有限公司“5·15”一般物体打击事故调查报告.docx

成远矿业开发股份有限公司“515”一般物体打击事故调查报告2019 年 5 月 15 日上午 10 点左右， 成远矿业开发股份有限公司在辽阳顺锋钢铁有限公司井下-75 米中段实施排险爆破作业过程中发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 154 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市监察委、市总工会、灯塔市公安局组织成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、基本情况（一）有关单位情况1. 成远矿业开发股份有限公司（以下简称“成远矿业公司”） 。成立于 2004年 7 月 30 日，公司类型为股份有限公司，单位地址辽阳市辽阳县首山镇胜利街。现有职工 292 人，具有公安部注册的各级别爆破工程技术人员 44人。具有一级爆破作业设计施工资质， 爆破作业单位许可证有效期至2019 年 7 月 7 日。2.辽阳顺锋钢铁有限公司（以下简称“顺锋钢铁公司”） 。成立于 1993 年 12月 25 日，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合资） ，单位地址辽阳灯塔市柳河子镇棉花堡村，现有员工 370 人。主要经营黑色金属采选矿，主导产品为铁矿石和铁精粉， 采选能力 200 万吨/年。 具有辽宁省安全生产监督管理局核发的安全生产许可证 ，许可范围为铁矿地下开采，有效期为 2018 年 9 月 12 日至 2021 年 9 月 11 日。（二）爆破作业协议情况2018 年 9 月，顺锋钢铁公司（甲方）与成远矿业公司（乙方）签订矿山井下爆破施工合作协议 ，有效期自 2018 年 9 月 22 日至 2019 年 9 月 21日。协议约定：乙方负责爆炸物品的购买、运输、储存、管理、爆破、清退及爆炸过程的安全工作。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 5 月 15 日 7：30 上班后，成远矿业公司工程师张胜彬和现场负责人杨锡金接到技术负责人陈化南指令，到顺锋钢铁公司-75 米中段 11 号穿实施排险爆破作业。张胜彬和杨锡金带领安全员王明贵、爆破员王明辉、王明红、王翔共 6 人取完爆破器材，8：40 分左右到达作业地点。现场洞高约 4 米，洞宽约 4.3 米，料堆坡长约 15 米，坡度约 40 度，7 个炮孔并排在顶板上方，装药需站在料堆斜坡的中部。作业人员到达现场后，安全员王明贵先检查了一遍现场，没有发现隐患，经现场负责人杨锡金确认安全后开始实施爆破作业。杨锡金负责装起爆体，王明红和王明辉负责填塞和装药，王翔负责警戒，王明贵负责现场安全，张胜彬负责技术指导。大约在 10：00 左右，杨锡金已经装完第 6 个孔第 1 个起爆体，准备装第 2个起爆体，杨锡金向下迈步移动捡拾炮杆，脚下踩滑摔倒并向坡底滚落，摔倒后引起料堆表面部分岩石滚落，滚落的岩石砸中了其头部。张胜彬听到岩石滚动声就大喊:“赶快撤离”。大家立即撤到离爆区约 4-5 米的安全位置，这时张胜彬发现少了杨锡金，就用头灯往回照，发现杨锡金倒在料堆底部边缘右帮处，面部朝下，头部朝向洞口，脚朝洞里，安全帽掉落在旁边，头部有出血。大家把他抬到平整处，张胜彬立刻给中队长任明利打电话，告诉他现场情况，让他打 120，然后，组织大家将杨锡金抬到工程车上运出矿井，其他人看守现场。120 到达井口后，立即将杨锡金送往灯塔市急救中心进行抢救，经抢救无效，伤者于当日中午 11 点 50 分死亡。三、事故原因（一）直接原因杨锡金作业时忽视脚下岩石的不稳定性，在向下迈步移动捡拾炮杆时滑倒并向料堆坡下滚落，其摔倒后造成料堆表面岩石受到扰动，引起部分岩石滚落，滚落下来的岩石砸中杨锡金头部，导致其死亡。（二）间接原因1成远矿业公司爆破作业前对现场安全检查不全面、不认真，对料堆表面不稳定的岩石易滚动预想不到位，没有检查发现并排除，最终导致事故发生。2.成远矿业公司对职工的安全教育培训不到位，致使职工安全意识差，风险辨识能力和遇险处置能力以及自我防范意识不够强，存在麻痹大意思想，导致事故发生。四、事故性质经调查认定，这是一起一般物体打击生产安全责任事故。五、事故有关责任者的处理建议（一）有关责任人员1.杨锡金，成远矿业公司现场负责人，负责现场全面工作及起爆体装填工作。作业前对现场隐患排查不到位，对料堆表面不稳定的岩石易滚动预想不到位，没有检查发现并排除，忽视现场不安全因素，作业时摔倒并引发事故，对该起事故负有主要责任。鉴于其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。2.王明贵，成远矿业公司安