泥浆将墙冲垮导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车造成5人死亡.docx

泥浆将墙冲垮，导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车，造成 5 人死亡企业名称中国铝业中州分公司发生事故时间 2006 年 11 月 13 日伤亡人数死亡 5 人， 重伤 4 人生产过程氧化铝生产直接经济损失 481.62 万元间接经济损失 万元事故经过：2006 年 11 月 13 日 17 点 25 分，中州分公司第二氧化铝厂磨浮车间 1#高效沉降槽瞬间坍塌，矿浆泻出，槽体被撕成多块碎片，相邻的 2#、3#高效沉降槽下部混凝土筒体被 1#高效沉降槽坍塌后冲出的混凝土和钢板砸出了两个洞。喷出的泥浆将 1#高效沉降槽西南侧第19 变电站机房北墙冲垮，导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车，造成 5 人死亡，4 人重伤，直接经济损失 480 余万元。事故原因：1.直接原因高效沉降槽是中州分公司借鉴国际相关技术，自主研制开发液固分离设备，该设备在国内是首次被应用到选矿拜耳法产业示范工程，国内外无成套技术装备和成功经验可以借鉴， 没有参照的设计依据和规范。 在技术创新过程中，由于工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足，安全问题考虑不够，从而使高效沉降槽稳定性核算不准， 导致 1#高效沉降槽投产运行过程中裙座上部筒体 4.3m 区域刚度不够，槽体稳定性差，造成失稳使槽体整体坍塌。2.间接原因（1）中州分公司没有对 1#高效沉降槽大修改造工程进行认真的研究论证，就同意把该大修项目列入大修计划；且该工程的设计未经有资质的设计单位进行审查确认；在设计审批时把关不严；该项目负责人仅与施工单位有关人员对原 1#高效沉降槽设计图纸进行讨论研究， 就审批同意了施工方案； 公司与施工方技术资料交接无手续； 组织验收不系统；施工质量监督管理不到位。 （2）六冶金属结构厂中铝项目部未与中州分公司履行技术资料交接手续；在 1#沉降槽大修改造中，施工无正规图纸；在制定施工方案时，仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行讨论研究，就制定了施工方案；在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时，擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板；交工验收不系统。 （3）中州分公司和六冶建设公司重效益、轻安全，在 1#高效沉降槽大修改造中，没有健全和落实安全生产责任制；在施工监督管理中，未能认真履行各自安全生产职责；职工安全教育不到位，个别职工安全生产意识淡薄，致使安全生产管理规章制度没有得到认真落实。事故责任及处理情况： （一）对事故责任人的处理 1.中州分公司事故责任人的处理（1）闫某，中州分公司装备能源部大修主管，高效沉降槽新技术研发的主创人员，1#高效沉降槽大修改造项目负责人，其职责是：负责公司的大修管理、大修技术改造、大修计划的编制等工作。闫某在 1#高效沉降槽研发和大修改造过程中，作为主创人员虽然为企业的技术创新和效益提高作出了很大贡献，但是，该同志在大修改造工程设计中，由于存在工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足，安全问题考虑不够，致使高效沉降槽稳定性核算不准，与施工方技术资料交接时无手续；在审批施工方案和组织工程验收工作中把关不严；未对工程施工进行严格的监督管理。对本起事故应负主要责任，给予其留用察看处分。 （2）高某，中州分公司装备能源部经理，负责该部全面工作，其职责是：负责制定公司技术装备规划和设备维修、检修等工作。该部未组织对 1#高效沉降槽大修改造工程设计进行充分的技术论证， 设计也未经有资质的设计单位进行审查确认，设计审批把关不严；与施工方技术资料无手续；对工程施工验收监督管理不力。对本起事故应负主要管理责任，给予其降级处分。 （3）张某，中州分公司副总经理，负责该公司设备管理工作，在 1#高效沉降槽大修改造中，未认真履行监督管理职责。对本起事故应负主要领导责任，给予其行政警告处分。 （4）王某，中州分公司副总经理，负责该公司全面工作，未认真履行安全生产监督管理责任。对本起事故应负领导责任，给予其行政警告处分，并给予中州分公司领导班子诫勉谈话。2.六冶建设公司事故责任人的处理（1）吕某，六冶金属结构厂中铝项目部副经理，其职责是：负责 1#高效沉降槽大修改造施工质量、技术等管理工作。与中州分公司技术资料交接无手续；在该工程施工中，无正规图纸施工；制定施工方案时，仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行研究讨论，就制定了施工方案；在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时，擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板；交工验收把关不严。对本起事故应负重要责任，给予行政记大过处分。 （2）郑某，六冶金属结构厂中铝项目部经理，其职责是：负责中铝项目部全面工作。在 1#高效沉降槽大修改造过程中，该项目部无正规设计图纸施工，擅自改变施工方案在新老两个椎体连接处外圈焊接连接板，交工验收不系统。对本起事故负重要管理责任，给予其行政记过处分。 （3）张某，六冶金属结构厂厂长，负责六冶金属结构厂的全