吉林省嘉旭通信工程有限公司 “4.29”安全生产事故调查报告.docx

吉林省嘉旭通信工程有限公司 “4.29”安全生产事故调查报告2018 年 4 月 29 日 14 时许， 位于永吉县万昌镇韩家村朱家屯发生一起物体打击生产安全事故，造成 1 人死亡。县政府授权成立由县安监局为组长单位，县公安局、县住建局、县工信局、县总工会、万昌镇政府为成员的事故调查组，邀请县纪委监察委派人员参加调查此次事故。事故调查组坚持“四不放过”的原则，经过勘查现场、询问相关人员、查阅相关资料和记录等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况吉林省嘉旭通信工程有限公司，注册地址是吉林市高新区紫金江尚 7 号楼2 单元 15 层 099 号；统一社会信用代码：912202143166038524；法定代表人李红勃；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ；注册资本 200万元。营业期限为 2014 年 9 月 9 日至 2047 年 9 月 8 日。经营范围：通信工程；清洁服务、家政服务；五金产品、建筑材料（不含木材） 、机械设备、电子产品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。二、事故发生时间和地点（一）事故发生时间2018 年 4 月 29 日 14 时许。（二）事故发生地点永吉县万昌镇韩家村朱家屯。三、事故发生经过和救援情况2018 年年初， 吉林省嘉旭通信工程有限公司法人李红勃与孙忠良达成口头协议，拟在永吉县岔路河及万昌镇建设通讯工程，由孙忠良负责工程施工及安全事宜。2018 年 4 月 29 日，吉林省嘉旭通信工程有限公司李红勃在吉林市恒顺防腐材料厂购买 2 车油炸杆分别运送至岔路河镇和万昌镇。孙忠良当天雇佣张清杰、李国友、李文海和杨成四人负责现场接收和卸车工作，先期支付4 人装卸费用 200 元及 4 人从岔路河镇至万昌镇往返打车费用 40 元。 当天14 时左右，油炸杆运送至位于万昌镇韩家村朱家屯。孙忠良对张清杰、李国友、李文海和杨成四人简要交待卸杆工作内容和安全注意事项后离开现场，四人开始卸车。当运货司机将运货车第一道油丝绳解开后，一部分油炸杆滚落到地面上，剩下一部分没有滚落下来。针对上述情况，杨成自己一人去解另外的油丝绳以便于快速卸油炸杆。在解绳的过程中两根油炸杆突然滑落将杨成一同摔落在地面上，致使两根油炸杆分别压在杨成的胸部和腹部。当时杨成处于有呼吸无外伤的半昏迷状态。事发后，运货司机相继拨打 120 急救电话，并告知孙忠良现场相关情形。现场其他人员立即将压在杨成身上的油炸杆移走。120 急救车到达现场时杨成仍有呼吸等生命体征，被送往永吉县第二人民医院进行检查救治。永吉县第二人民医院经快速检查后建议转院，杨成被送往吉林大学中日联谊医院救治，后因伤势过重，于当日 17 时 30 分许医治无效死亡。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况此次事故造成 1 人死亡。死者杨成，男， 1949 年 7 月 23 日出生，家住吉林省永吉县岔路河镇岔路河村一社。（二）直接经济损失情况事故直接经济损失为 60 万元。五、事故性质及类别（一）事故性质一般生产安全责任事故。（二）事故类别物体打击事故。六、事故发生的原因（一）直接原因事故调查组经现场勘察、调查认为，此次事故发生的主要原因是在卸载油炸杆作业时，死者杨成忽视作业场所存在的危险因素，导致随油炸杆摔落在地面，身体因物体打击和压迫受到伤害，后经送往医院医治无效死亡。（二）间接原因吉林省嘉旭通信工程有限公司将工程发包给不具备通信工程施工资质的单位,未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程， 未制定安全生产事故应急预案和现场处置方案，对作业人员安全培训教育不到位，作业过程中未在现场安排人员进行指挥和监管。七、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议1、死者杨成忽视作业现场存在的安全风险，未能采取有效措施而冒险作业，对此次事故发生负有主要责任。鉴于其已于本次事故中死亡，不再追究其责任。2、吉林省嘉旭通信工程有限公司将工程发包给不具备通信工程施工资质的单位，未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产事故应急预案和现场处置方案，对作业人员安全培训教育不到位。违反了中华人民共和国安全生产法 第十八条和第二十五条有关规定。 根据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条“发生生产安全事故， 对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款第一款之规定：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的有关规定。 建议县安全生产监督管理局对吉林省嘉旭通信工程有限公司给予相应行政处罚。八、事故防范措施和整改措施1、吉林省嘉旭通信工程有限公司要建立健全安全生产责任制，