自动档 开启死亡之门.docx

自动档 开启死亡之门一、事故经过2004 年 2 月 19 日上午 7 时，浙江金泉木业有限公司旋切车间副操作手单（死者，男，38 岁，江苏东台人）所在的二号线旋切班，在班长陈的带领下开始正常上班工作。先旋切了上一班留下来的几根木头。由于当天木头的皮比较厚，陈就把操作手罗、苏叫下操作台，一起帮助整理木头。8 时 10 分左右，单把整理好的木头装上跑车，并把操作开关放在自动档位上，随即就到主机轴上安装卡头，人站在卡头的正前方。此时，装上木头的跑车已把木头送到了主机轴的位子上，而装有卡头的主机轴正在向内移动，将单夹在中间。在下面还在整理木头的罗发现事况不对，马上跑上操作台将操作开关换成手动位，并把主轴退出。在场的其他职工把单抬下来， 即用叉车往车间门口送， 公司领导此时也知道发生事故了，即安排车辆把单送县第一人民医院救，由于伤势过重抢救无效死亡。二、事故原因分析1、造成该起事故的直接原因是单违章操作旋切机，并操作失误，使其夹在木头（横截面）与安装卡头的主轴（右侧面）之间。按旋切机操作规程，应先装卡头，人员离开后，再操纵木头装到主机轴上，进行旋切。而该起事故中，单先把操作开关打在自动位，然后再去安装卡头，因此违章操作是事故的直接原因。2、死者单为副操作手，在没有人指挥他操作的情况下，私自开机操作是造成该起事故的又一主要原因。3、当班班长陈现场监管不到位，没有及时制止单的违章操作现象，是造成该起事故的间接原因。4、该公司安全生产责任制不完善，安全生产规章制度和操作规程不落实，从业人员安全生产知识的教育和培训不到位，是造成该起事故的间接原因。三、事故责任1、浙江金泉木业有限公司是安全生产的责任主体，因此，公司主要负责人对该起事故负有管理和领导责任。2、旋切班班长陈在工作现场没有及时制止单的违章操作现象，对该起事故负有一定的管理责任。3、单违章操作，安全意识淡薄，负有直接责任。四、处理意见1、对浙江金泉木业有限公司，由县安全生产监督管理局根据安全生产法有关条款，给予行政处罚。2、鉴于职工单已在事故中死亡，不予追究责任。3、浙江金泉木业有限公司对旋切班班长陈进行批评教育。五、整顿措施1、浙江金泉木业有限公司在全公司范围内召开职工大会通报事故情况，并立即开展查隐患、纠违章、防事故的活动，举一反三，吸取事故教训。2、进一步完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，在抓落实上下功夫，不留死角，层层分解。3、加强对从业人员安全生产知识的教育和培训力度，提高全体员工的安全生产责任意识。