起重脱钩酿悲剧.docx

起重脱钩酿悲剧事故经过：2000 年 4 月 25 日 8：30，某轧钢厂准备车间轴承班班长张某安排当班钳工李某、王某、刘某 3 人负责 2 台机架的安装，天车工张某配合进行吊装作业。10：30，第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李某打手势让天车工张某将天车开到安装平台上方来，刘某和王某对机架进行兜吊捆绑，刘某在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王某在刘某对面挂钢丝绳，李某站在刘某同侧进行指挥。王某挂好后问刘某是否挂好，刘某说已挂好。王某开始指挥张某起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。天车驾驶位置位于机架安装平台斜上方， 天车工看不见所吊机架， 只能听信号起吊。张某听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张某就看到王某快速后退并摔倒在地，便立即停止起升。此时，王某这一侧的钢丝绳已脱落，而已被提升起的机架被拉倒正好砸在王某身上。王某经抢救无效死亡。事故原因：1、王某未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱侥幸心理，认为还未安全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章作业，是事故发生的直接原因和主要原因；2、天车工张某起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故发生的直接原因和主要原因；3、王某本岗位工龄不到 1 年时间，且无司索、指挥操作证。天车工张某有操作证，但行车作业时间不足 1 年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因；4、机架无起吊提升装置，不便于捆绑，稍有摆动易发生脱绳，再者行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，天车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生脱绳后，不能及时看见和处理，也是导致事故发生的间接原因；5、环境因素的影响。机架安装平台上安装工具乱扔，王某在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致该起事故的直接原因。