阳原龙阳钙业有限责任公司“6.13”机械伤害事故调查报告.docx

阳原龙阳钙业有限责任公司“6.13”机械伤害事故调查报告2013 年 6 月 13 日，阳原龙阳钙业有限责任公司（以下简称钙业公司）西窑提料料盅地坑作业现场发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，钙业有限责任公司向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例 规定， 6 月 14 日市安监局牵头与市总工会、 市公安局组成事故调查组。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施， 并对事故责任者提出了处理建议。 现将调查情况报告如下：一、事故单位概况及死者情况钙业公司属于河北龙凤山炉料有限责任公司的全资子公司，位于阳原县浮图讲乡龙马庄村。原为河北龙凤山炉料有限责任公司第二钙灰厂。2012 年 7 月 19 日在阳原县注册成立，法人代表池殿英，注册资金伍拾万元。下设生产技术设备股、安全管理股、财务股和综合办公室，共有职工300 名。经营范围为石灰石开采、加工及钙质灰生产、加工、销售。目前拥有机械化立窑 3 座、回转窑 1 座，在建梁式窑 1 座，形成年产钙质石灰70 万吨的规模能力。死者情况：池玉忠，男，55 岁，身份证号（略） ，阳原县浮图讲乡金卜罗村人，钙业公司皮带工，负责捡灰，清理料盅地坑及上料皮带卫生。2007 年 10月与河北龙凤山炉料有限责任公司签订了劳动用工合同。二、事故发生经过及抢救情况2013 年 6 月 13 日上午 6:30 左右，钙业公司西窑甲班召开班前会，窑长崔跃军布置当班工作任务和安全注意事项，6:45 左右各工种开始正常工作。12:20 甲班窑下组长李斌和皮带工池玉忠出第四次灰，出完灰后，池玉忠和李斌一起回到班组休息室，碰到先行到休息室的本班皮带工冯宝，三人在室内抽烟、聊天。13:35 左右池玉忠拿铁锹独自走出休息室，在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生时，被天车放下来的料盅压在地坑内。由于当时室外风速很大，没有人听到池玉忠喊叫声。13:40 左右冯宝走出休息室，检查原料仓给料机是否堵塞，检查完后走到料盅地坑处。此时，上料控制工刘桂莲正在给料盅上料，之后给天车工刘淑萍打提升信号铃。天车工刘淑萍将料盅提出地坑后，冯宝发现池玉忠头朝西南方向趴在料盅地坑底部，旁边有清理地坑用的铁锹。冯宝赶紧报告了在皮带廊检查卫生的组长李斌，李斌马上通知刘桂莲给天车停电，并将此情况报告给了窑长崔跃军。崔跃军赶到现场立即组织人员对池玉忠进行了急救，将其送往阳原县医院抢救，经抢救无效，15:01 医院确认死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因违规作业。池玉忠未在下班时间及料盅停止作业后，擅自进入料盅地坑内清理卫生，被从窑顶放下来的料盅压在地坑内，导致其身亡。（二）间接原因1、安全培训教育不到位。池玉忠连续两年未经安全培训，安全意识淡薄。在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生作业。2、安全管理制度不落实。 料盅地坑清理作业规定明确要求，料盅地坑清理作业要在下班后，停车时进行。3、安全管理不到位。习惯性违章长时间没有纠正，联保对子不落实。池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止。4、安全设施不完善。料盅地坑处无安全围栏，无天车紧急开关，料盅下行时没有警示铃声，存在安全隐患。（三）事故性质根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规作业，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。上一页 1 2 下一页四、 对事故责任人及事故单位的处理建议（一）对事故责任人的处理建议1、池玉忠，钙业公司西窑甲班皮带工。在无班组长现场指挥、未得到安全确认的情况下违规下到料盅地坑内清理卫生，被下行料盅挤压身亡，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。2、李斌，钙业公司西窑甲班窑下组长。未认真履行组长职责，对池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止。 对本起事故负重要责任。 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。3、崔跃军，钙业公司西窑甲班窑长。安全管理不到位，对清理地坑作业习惯性违章行为失查，对本起事故负重要责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。4、刘桂莲，钙业公司西窑甲班上料控制工，与池玉忠清理地坑作业形成联保对子。在给料盅上料前，没有对地坑安全状况进行认真观察和确认，没有发现池玉忠违规行为，对本起事故负一定责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七