城阳区“10•21”青岛迪世亚制钢有限公司机械伤害事故调查报告.docx

城阳区“1021”青岛迪世亚制钢有限公司机械伤害事故调查报告2016 年 10 月 21 日 08 时 10 分许， 青岛迪世亚制钢有限公司化纤车间纺丝班组发生 1 起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 140 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、流亭街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施和建议，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位及事故设备基本情况事故发生单位为青岛迪世亚制钢有限公司，注册地址为青岛市城阳区流亭街道双元路西，法定代表人洪厦宗，系外商合资企业。主要从事制造新型合金材料及相关产品的压延加工，碳纤维及其高新技术化纤制造等。发生事故的设备为纺丝机，通用名称为塑料挤出平模拉丝机组，由韩国光信工业社于 2002 年 11 月生产制造，安装及投入运行日期为 2005 年 11 月。该机组由压出机、1延伸机、1热风机、2热风机、2延伸机、压平机、加捻机、收捻机及其他辅机组成。主要工艺流程为将 PE、PP 原料按比例混合后，进投料机高温加热至完全熔融状态，由压出机挤出原丝线，进冷却槽冷却后，通过 1 号延伸机平行拉伸，再经由 2 个热风机重新加热延伸定型，经 2 号延伸机充分碾展延伸、压平机压平后，由加捻机对原丝线加工成捻芯，最后由收捻机分丝卷绕成产品。（二）事故现场勘验情况事故发生地点位于该公司化纤车间 12 号纺丝机 1 号延伸机处，该延伸机设定转速为 6.9 转/分钟，共设置 8 具辊筒，其中 5 具金属辊为驱动辊、3具橡胶辊为从动辊，辊组左数第 2 具橡胶辊已被救援时拆下，第 3 具橡胶辊下方地面遗留有血迹（见图 1） 。（图 1）另经现场勘查，该 1 号延伸机控制箱设置于机台左上部位，控制箱下侧设置一红色急停开关，距事发点位直线距离约为 2 米；延伸机底部设有 U 型紧急制动杆， 制动横杆距地面约 8cm， 行程开关设置于制动杆根部约 15cm处， 横杆中部位置设有弹簧支撑点。 现场遗留有死者的双层棉线手套一副，其中左手手套内虎口位置遗留部分肌肉纤维（见图 2） 。（图 2）（三）事故单位安全管理基本情况经查，该公司 2012 年 7 月 11 日通过了首次安全生产标准化三级评审达标验收，2015 年 8 月通过了标准化复审达标验收，2016 年 7 月份被城阳区流亭街道列入安全生产双重预防机制建设试点单位，公司安全管理责任制体系、安全生产管理制度、应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。 现场提供了对事故中死者田明亮的“入社培训记录”以及今年以来车间班组每月组织的安全培训记录，记录中均有“田明亮”个人签字，公司的安全教育培训档案资料健全。公司制定了纺丝机纺丝班、合线班、完成班等各班组工序安全操作规程以及纺丝设备作业条件标准书 ，纺丝班安全操作规程中明确了“运转过程中员工禁止触摸转动中的设备特别是第一延伸机、第二延伸机和压平机”以及“设备启动中员工要随时留意设备运行情况，发现问题及时报告，禁止自己单独处理”规定。经对现场勘查及询问调查， 该公司在对纺丝机安全风险辨识中， 确定了“对挤出机、 延伸机、 压平机等相对危险的地方安装必要的防护罩等防护措施”，1 号延伸机与 1 号热风机处设有“禁止跨越”警示牌，但 1 号延伸机处辊筒处未设置防护罩等相关防护设施； 1 号延伸机底部虽设有 U 型紧急制动杆，但制动杆设置位置处于延伸机辊筒外沿垂直线内下侧，且下排辊筒距地面仅约 50 厘米，紧急情况下不便于制动杆操作。（四）日常安全监管工作情况该公司为一般工业生产企业，列入城阳区流亭街道办事处属地安全监管范围。2016 年，流亭街道办事处在未将其列入年度安全生产监管执法工作计划的基础上，于 1 月 5 日、1 月 16 日、6 月 3 日，安排安监办监管检查人员先后 3 次对该公司的安全管理情况进行了巡查检查，经查证，监管检查人员下达的监察指令与复查记录相符，经事故调查进一步核实认定，该公司对街道监管检查发现的问题均予以了整改，证据资料齐全。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故发生经过。经调查询问及现场勘查分析，确定了以下事故经过：2016 年 10 月 21 日早 7 时 50 分许，化纤车间在组织完车间和班组安全早会后，各班组组织交接班实施当日作业活动。8 时 5 分许，纺丝班操作工田明亮与 12 号纺丝机晚班人员交班完成后进入岗位工作；按照日常作业流程，田明亮佩戴好用于防范烫伤的棉手套从交班的压