城阳区“2.16”青岛中荷固废中转运营有限公司车辆伤害事故调查报告.docx

城阳区“2.16”青岛中荷固废中转运营有限公司车辆伤害事故调查报告2015 年 2 月 16 日 6 时 40 分许， 青岛中荷固废中转运营有限公司在组织实施垃圾中转处理作业时，一名垃圾清运工被正在倒车卸料的垃圾运输车撞入转运容器内，7 时 45 分，该名垃圾清运工在垃圾处理场卸下的垃圾中被找到，经现场确认已死亡。事故发生后， 依据 安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市管理局、城阳街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、调取监控、认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况青岛中荷固废中转运营有限公司，2013 年 9 月 30 日成立，注册地址青岛市城阳区，主要经营项目为生活垃圾的中转运营，取得了青岛市从事城市生活垃圾经营性清扫收集运输服务许可证 。该公司垃圾由青岛城洁环境服务有限公司等城阳辖区内各环卫企业、 单位输送， 经中荷公司“装罐”压实后由中荷公司的容器转运车运往垃圾填埋场集中处理。主要工作流程为：对入厂的各环卫企业（单位）垃圾车辆刷卡过磅、电脑派位、进入卸料大厅泊位倾倒垃圾、容器压实、容器转运车进行背罐运输、运往垃圾场集中处理等。（二）事故单位安全管理情况青岛中荷固废中转运营有限公司建立了安全生产责任制、各项安全生产规章制度及各岗位安全操作规程，生产现场设置了各类安全警示标志，为卸料大厅操作工配备了安全带、防尘口罩、清洁服、手套等劳动防护用品。公司总经理孙和运行部经理兼安全管理人员李鹏未按规定参加安全生产培训，公司编制了消防火灾、车辆运输的事故应急救援预案，但无具体应急响应程序和处置措施，也未组织员工实施演练。（三）监管部门安全监管工作情况作为环卫行业监管部门，城阳区城市管理局园林环卫处在青岛中荷固废中转运营有限公司配备了专门人员实施监督管理，对该公司的安全管理、处理量统计等进行每周不少于一次的现场监督监察，提供了自 2013 年 12月以来对青岛中荷固废中转运营有限公司的监管、检查资料。其中 2014年 10 月 22 日对该公司督查检查后下发的安全生产督查通报中，明确提出了“垃圾车随车人员禁止下车进入卸料大厅， 避免人车交叉发生危险”、“严格控制车辆进入卸料平台的数量，避免车辆混乱发生危险”、“专人指挥调度进入卸料大厅的车辆”等 9 项整改意见，责成该公司整改落实； 12 月3 日，青岛中荷固废中转运营有限公司向该处书面提交了关于落实整改情况汇报 ，汇报中表明对该处指出的问题均采取措施予以了整改，该处现场监管人员监督检查记录中也证实了该公司的上述整改情况。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过通过调取监控录像，查明事故经过如下：2015 年 2 月 16 日 6 时 40 分许，青岛城洁环境服务有限公司工人冷驾驶鲁 B45097 号垃圾压缩车驶入 2 层楼卸料大厅后，随车清运工辛及另一清运工下车，冷按照派位指示屏的显示向 1 号泊位倒车，辛下车后从车辆左侧走向 1 号泊位口处观望，另一清运工走到车辆右侧处等待垃圾压缩车进行垃圾推卸作业。6时 41 分许，区城市管理局园林环卫处职工任驾驶自卸式环卫车进入卸料大厅按派位屏显示倒向 2 号泊位，并在距 2 号泊位口 3 米处停下，下车走到车尾开启垃圾箱后盖，此时辛从 1 号泊位口快速转身来到 2 号泊位口处面向转运容器站立了约 3 秒后又马上回到了 1 号泊位口处，任在打开垃圾箱盖后见车后及 2 号泊位口无人，便回到驾驶室内开始向泊位倒车推卸垃圾；当任刚回到驾驶室，原本已离开的辛突然又快速走到 2 号泊位口边缘处面向转运容器停留并向下观望，任开始倒车，辛被倒向泊位口的车辆直接撞入转运容器内， 此时监控时间显示为 6 时 42 分 26 秒。任启动卸料装置将垃圾倾倒完毕后，下车关好箱盖，并于 6 时 43 分 55秒驾驶车辆驶离泊位口；6 时 44 分 20 秒，另一辆垃圾自卸车按照派位指示倒向 2 号泊位向转运容器内实施了垃圾推卸作业。图二：任某尚未完全迈入驾驶室内，辛某已快步行至车尾泊位操作工冷在驾驶室内操作车辆推卸垃圾作业完毕后，便像往常一样从后视镜观察辛及另一工人对卸料后的车尾部残留垃圾清理情况，发现辛已不在车尾左侧，就探出车窗喊辛，见无人应答，便在车内继续等待，期间不时探出车窗呼喊辛；6 时 44 分 20 秒，随车的另一清运工绕到车辆左侧找寻辛，在环顾四周并向 1 号泊位的转运容器内查看了一会儿后，便赶紧走到 3 号泊位口处，向站在此处的青岛中荷固废中转运营有限公司操作工班组长李林及另外 2 名