石碣镇“10∙18”一般机械伤害事故调查报告.docx

石碣镇“1018”一般机械伤害事故调查报告2017 年 10 月 18 日约 12 时，位于石碣镇石碣中学北门 9 栋教师宿舍楼发生一起从业人员在作业过程中被电梯对重块挤压在钢结构电梯井横梁，造成 1 人死亡的事故，造成直接经济损失约 85 万元。事故发生后，石碣镇委、镇政府高度重视，镇相关领导、镇安监、公安、质监、教办等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场，立即展开事故救援和调查工作，并责令广东德奥电梯科技有限公司停止石碣中学 9 栋教师宿舍楼电梯作业。东莞市人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号） 的有关规定， 成立了石碣镇“1018”事故调查组（以下简称：“事故调查组”） ，石碣镇副镇长何锦昌任调查组组长，镇安监分局、监察室、住建局、教育办、社保分局、质监站、公安分局、总工会等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涉事企业基本概况广东德奥电梯科技有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；住所：东莞市石碣镇四甲何屋基第二工业区；法定代表人：吴家集；注册资本：人民币贰仟零叁拾万元；成立日期：2004 年 3 月 16 日；营业期限：长期；统一社会信用代码：914419007592386040；经营范围：电梯设计、制造、改造、安装、维修、保养（凭有效资质证经营） ；销售：电梯、电梯配件、起重机、起重机配件、五金；电器；加工：五金；棚架搭建；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）（二）工程基本情况石碣中学 9 栋教师宿舍楼 3 楼以上住户筹划在 9 栋宿舍楼外加装电梯，并推选李小文（9 栋 502 住户）为加装电梯负责人，邱德超（9 栋 602 住户）为工程负责人，徐胜（9 栋 501 住户）为财务负责人。2016 年 11 月 1 日，李 小 文 与 广 东 德 奥 电 梯 科 技 有 限 公 司 （ 统 一 社 会 信 用 代 码 ：914419007592386040）签订销售及安装合同。2017 年 6 月 6 日，广东德奥电梯科技有限公司与梁永签订钢构电梯井玻璃安装承包协议书 ，将 9栋宿舍楼观光梯玻璃安装工程发给梁永承包。（三）事故现场相关设备情况事故现场在石碣中学 9 栋教工宿舍外的电梯井道内。该电梯是观光电梯，电梯井道采用钢结构和玻璃搭建现场电梯共 9 层（含天台楼层） ，轿厢停在 3、4 楼之间位置，电梯对重块停在 6 楼位置，井道壁在对重侧位置处有一块玻璃缺失。宿舍 1 楼是入口，无住户，2 楼无电梯层门，3 至 8 楼电梯层门出口是两边住户阳台的公共区域。宿舍 1 楼楼梯口有一个电箱，里面有电梯电源开关，电箱没有锁住，人员可随意开启电箱门操作电梯电源开关。电梯层门的紧急开锁装置均有“禁止非专业人员使用三角钥匙”的标识（四）事故有关人员调查情况1、陶洋安，广东德奥电梯科技有限公司总经理助理，在公司负责统筹管理、协助总经理管理公司日常运作，在石碣中学 9 栋教师宿舍楼加装电梯工程中负责电梯井玻璃安装工程的联系工作。陶洋安称 2017 年 10 月 18日之前，梁永在石碣中学数次施工，梁永到达施工现场时都会电话通知陶洋安派工作人员前往现场进行监管。 2017 年 10 月 17 日， 其与梁永 （死者）约好于 2017 年 10 月 18 日前往石碣中学 9 栋教师宿舍楼安装电梯井玻璃。2017 年 10 月 18 日早上梁永的施工队到达石碣中学进行施工， 陶洋安称未接到梁永通知，且未核实相关情况，因此没有安排公司工作人员前往现场进行监管。2、张劲松，广东德奥电梯科技有限公司工程负责人，负责石碣中学 9 栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的监管工作。10 月 18 日事故发生时其没有在现场监管。3、关建武，石碣中学 9 栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上打玻璃胶，未看到事故发生过程。4、关建宁，石碣中学 9 栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上打玻璃胶，未看到事故发生过程。5、刘日荣，石碣中学 9 栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上切割玻璃承载木粒，未看到事故发生过程。6、王曙光，吊车司机，负责驾驶吊车，用吊车的吊篮把关建武、关建宁、刘日荣等施工人员