东丰镇鸿越不锈钢门窗商店“3·12”一般物体打击事故调查报告.docx

东丰镇鸿越不锈钢门窗商店“312”一般物体打击事故调查报告2020 年 3 月 12 日 10 时 20 分，东丰镇鸿越不锈钢门窗商店发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，相关领导做出了重要批示。依照国家有关法律法规，经县政府批准同意，成立了东丰镇鸿越不锈钢门窗商店“312”一般物体打击事故调查组。县委常委、常务副县长邢树纲任调查组组长，县安全生产委员会办公室主任、县应急管理局局长赫英兵任副组长，县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、东丰镇政府为成员单位。事故调查组依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493 号令）和相关法律法规规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘查、调查询问有关当事人、查阅有关资料，现已经查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和防范措施，具体情况报告如下：一、事故发生单位基本情况东丰镇鸿越不锈钢门窗商店，注册日期 2014 年 4 月 11 日，类型： 个体工商户， 经营者为宁辉， 注册号： 22042160019*。经营范围： 不锈钢门窗， 加工销售， 现有厂长 1 人 （冯健鑫） ，工人 7 人。二、事故发生的经过和救援情况2019 年底，东丰镇鸿越不锈钢门窗商店，在沈阳购置一台二手液压板料折弯机， 设备重约 8 吨， 购置后一直放置厂房外。2020 年 3 月 11 日，东丰镇鸿越不锈钢门窗商店经营者宁辉组织工人打扫卫生，做复工准备。3 月 12 日正式复工，上午9 时许,宁辉指挥工人准备将折弯机移至厂房内安装， 先雇用一台吊车将液压板料折弯机吊至厂房门口，由于厂房举架高度不够，无法将设备吊至预定位置，之后吊车离开。后再用企业内部叉车将设备拽至厂房内，此时设备距离墙边 4 至 5米左右。宁辉指挥工人用铁管当滚杠，垫在折弯机下方，宋权来和其他工人用撬棍将设备往厂房北墙边处移动，大约移动 50 公分后（约 10 时 20 分） ，设备失去平衡倾倒，宋权来腹部以下压到折弯机下方，当时宋权来仍有意识。事故发生后， 宁辉立即组织工人抬设备救人， 由于设备太重，没能将设备抬起。厂长冯健鑫马上拨打了 120 和 119 电话，县消防救援大队到达现场后，现有的设备无法将倾倒的液压板料折弯机架起，宁辉命令工人宁鹏到汽车修理部找流动修理车借气动千斤顶，用气动千斤顶把液压板料折弯机顶起，11 时许，将宋权来救出。11 时 03 分，县医院 120 医护人员到达现场并对宋权来进行了抢救并输液。11 时 40 分左右，宋权来经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡宋权来，男，汉族，21 周岁，家住东丰县南屯基镇万兴村，身份证号：2204211999*3916。（二）直接经济损失：约人民币 80 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因东丰镇鸿越不锈钢门窗商店经营者宁辉，安全意识淡薄，在未制定安全操作规程、未保障安全防护的情况下，指挥移动液压板料折弯机，违章指挥导致液压板料折弯机倾倒，宋权来躲避不及，砸伤致死。（二）间接原因1、东丰镇鸿越不锈钢门窗商店安全生产主体责任落实不到位，复工前未对员工进行全员安全教育培训，未建立岗位操作规程。2、东丰镇忠厚村监管责任落实不到位，安全生产日常监督管理工作开展不到位，未将年后复工的生产经营单位纳入重点监管范围。3、东丰镇人民政府对忠厚村安全生产管理督促检查指导不到位，对忠厚村安全生产主体责任落实不到位失察。五、事故性质经调查认定，东丰镇鸿越不锈钢门窗商店“312”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任单位和人员的认定以及处理建议（一） 相关单位的责任认定及处理建议1、东丰镇鸿越不锈钢门窗商店，安全生产主体责任落实不到位，复工前未对员工进行全员安全教育培训，未建立作业操作规程，未完善作业防护的情况下，违章进行移动作业。宁辉作为东丰镇鸿越不锈钢门窗商店安全生产负责人，在未建立操作规程的情况下，违章指挥工人移动液压板料折弯机，导致宋权来死亡，对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条规定，建议安全生产监管部门对东丰镇鸿越不锈钢门窗商店处以人民币 20 万元罚款的行政处罚。2、东丰镇忠厚村，履行属地监管责任不到位，安全生产日常监督管理工作开展不到位，未将年后复工的生产经营单位纳入重点监管范围，对事故发生负有管理责任。建议忠厚村向东丰镇党委、政府作出深刻书面检查。3、东丰镇人民政府，对下级村安全生产管理督促检查指导不到位，对忠厚村安全生产主体责任落实不到位失察，对事故发生负有管理责任。建议东丰镇人民政府向县委、县政府作出深刻书面检查。（二）相关