沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂“11.9”一般物体打击事故调查报告.docx

沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂“11.9”一般物体打击事故调查报告2019 年 11 月 9 日 15 时 40 分许，沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂新造货车车体组装作业现场，发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约 130 万元。依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。一、事故发生单位及相关业务基本情况沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂（以下简称庆华配件厂） ，集体所有制分支机构，营业场所为沈阳市经济技术开发区沈西一东路 12 号，负责人朱某，注册资金 50 万元，营业期限自 2013 年 1 月 16 日至长期，经营范围铁路货车配件生 产 、 加 工 、 修 理 、 修 配 等 。 统 一 社 会 信 用 代 码91210106057175426Y。2019 年 1 月 30 日，庆华配件厂与中车沈阳机车车辆有限公司签订购销合同 ，承揽该公司货车组装业务。工作场所为庆华配件厂新制厂房。工作范围新造货车车体部件及组装。同时双方签订安全协议 ，约定庆华配件厂必须具备独立生产场所和设备设施， 具备完善的安全、 环保管理制度体系，对发生的安全、消防事故承担全部责任。二、事故发生的经过及救援情况2019 年 11 月 9 日， 庆华配件厂进行新造货车车体组装作业。15 时 40 分许，车体组装班工人杨某将需要组对的侧墙（即货车车厢侧壁，见下图）吊运到指定位置，与车体进行组装。货车车体侧墙班长毕某使用定位风缸进行侧墙中门口侧柱定位；工人宋忠英在上端走台，使用定位防倒风缸进行夹紧固定。侧墙组对位置符合要求后，毕某指挥焊工张某进行焊接作业。当张某在底架上将 3 个增强板点焊之后，辅助工刘某站在底架上，将挂在中门口起固定作用的吊车钢丝绳摘掉。此时尺寸为12m2.3m、重量约为 2 吨的侧墙突然向内侧倾倒，将刘某压在侧墙中间，正在北侧进行焊接作业的张某被刮伤。事故发生后，班组成员立即组织施救，安全员、生产经理等人先后赶到现场，组织救援工作。16 时 05 分许，第一辆 120 急救车到达现场，将伤势较重的刘某送往医院救治。16 时 40 分许，急救车将刘某送至沈阳积水潭医院救治。20 时 49 分，刘某经抢救无效死亡。另外，第二辆急救车 16 时 25 分许到达现场，17 时 07 分许，将伤者张某送至沈阳积水潭医院进行救治。经检查，张某受轻微伤害，无生命危险。三、伤亡人员信息及直接经济损失死者刘某，男，庆华配件厂车体组装班辅助工，户籍地址：通辽市科尔沁左翼后旗。伤者张某，男，庆华配件厂车体组装班焊工，户籍地址：新民市卢家屯。本次事故造成直接经济损失约 130 万元。四、事故发生原因及性质事故调查组对事故现场进行了勘察、 测量， 并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。（一）直接原因未焊接牢固的侧墙（规格为 12m2.3m，重量约 2 吨）发生倾倒，将正在作业的刘某、张某砸伤、刮伤，致使刘某肺部挫伤、骨盆骨折、股骨骨折造成死亡，张某面部左侧受伤。（二）间接原因1.辅助工刘某安全意识淡薄，自我保护能力差，违反车体组对装置安全技术操作规程 ，在未确认侧墙与底架焊接牢固，并且增强板全部焊接完成的情况下，将固定侧墙的吊车钢丝绳摘掉。仅靠 3 个焊点（应该将 6 个焊点全部焊牢）支撑的侧墙整体因强度不足，突然向内侧倾倒，将作业区的人员砸伤。2.庆华配件厂安全生产教育培训流于形式，没有针对岗位特点对员工进行培训考核，从业人员缺乏自我保护意识，致使意外发生时，没有合理选择逃生路线，及时脱离危险区域。3. 庆华配件厂作业现场职责分工不明，危险性较大的吊装作业，没有指定专人负责指挥，在场人员均可随意指挥吊车作业，造成大型机件安全防护措施缺失。4.发生事故的新造车体组装线，缺少必要的安全防护措施。大型机件作业时，仅靠外部临时固定，没有采取其他辅助措施保证安全，致使机件在临时固定失效时，处于危险状态。（三）事故的性质经事故调查组认定，沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂“11.9”一般物体打击事故，是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）对事故单位的责任认定及处理建议沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂，安全生产教育培训流于形式，针对性不强，从业人员没有具备必要的安全生产知识，危险性较大的作业现场管理混乱，操作规程和安全措施不落实，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条、第四十条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百