淮南舜岳水泥有限责任公司“6•23”机械伤害事故调查报告.docx

淮南舜岳水泥有限责任公司“623”机械伤害事故调查报告2014 年 6 月 23 日 15 时许，淮南舜岳水泥有限责任公司发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约 80 万元。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法(安徽省人民政府令第 232 号)和市人民政府关于授权市安全生产监督管理局调查和批复一般事故的批复(淮府秘2007146 号)等有关规定，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委、八公山区人民政府等组成的淮南舜岳水泥有限责任公司“623”机械伤害事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。经现场勘查、查阅相关资料和找有关人员谈话取证，查明了事故的经过、原因，认定了事故的性质和责任，形成事故调查报告如下：一、基本情况淮南舜岳水泥有限责任公司是淮南矿业集团相对控股的非国有独资企业，注册资金 1.73 亿元。公司位于淮南市八公山区蔡新路，占地面积 174 公顷，职工 1200 人，经营范围包括水泥、商品熟料的生产和销售，石灰岩的开采、加工与销售，商品混凝土、粉煤灰墙体砖、水泥预制品、窑尾回灰的生产与销售等，现拥有两条日产 2500 吨新型水泥熟料干法生产线及与之配套的水泥磨生产线、纯低温余热发电生产线，正在建设一条日产 5000 吨的新型水泥熟料干法生产线。公司生料车间辅料堆棚是车间辅助原材料堆放处，整个堆棚面积约 4000 平方米。堆棚内主要堆放页岩、砂岩、硫酸渣三种辅料用于生料制备，根据实际生产需要适时通过辅料皮带向调配站各料仓输送。辅料堆棚设有三个喂料口，物料通过喂料口进入板喂机，再通过板喂机转载至辅料皮带，输送皮带总长 228 米，呈 10.5 度仰角爬坡，至机头通过三通分料阀，下至可逆皮带，根据物料的品种输送至不同的料仓，料仓底部设有皮带秤用于物料的计量，为防止物料中的金属物进入喂料仓，在输送皮带大约中间位置加装了除铁器，横跨在皮带上端。同时为防止物料受潮、扬尘等，整条输送皮带加装了封闭防护罩，仅除铁器下的输送皮带两端未安装封闭防护罩,是整条输送皮带中唯一一处存在较大空隙的位置，两端的空隙分别为 2 米和 1 米左右。（详见附件中事故发生现场示意图）。生料车间一般每日上下午各送一次料，如遇特殊情况也会临时开机送料。事故死者张和云是辅料堆棚的一名巡检工，主要职责是对所辖设备设施进行巡视检查，对喂料口进行监护防止堵料，以及岗位设备环境卫生的保洁。二、事故发生经过2014 年 6 月 23 日 13 时许，淮南舜岳水泥有限责任公司生料车间三班正在进行下午的送料作业。13 时 55 分，在料仓顶部的巡检工马子生手机通知中央控制室操作员姜莉料已送完，要求关闭设备和输送皮带，中央控制室操作员姜莉立即予以了关闭。14 时许，巡检工倪修珍和张和云来到输送皮带处进行卫生保洁工作，两人约定由倪修珍负责 2 号板喂机倒槽的保洁，张和云负责除铁器处一段区域的保洁，随后两人便分开，进行各自的卫生保洁工作。15 时左右，在料仓二层平台的巡检工李继东与马子生联系，告知料仓没有硫酸渣了，要求继续送料。15 时 25 分，马子生手机通知中央控制室操作员姜莉，要求启动设备及输送皮带送硫酸渣，但是没有通知到正在保洁的巡检工倪修珍和张和云。中央控制室随即启动了设备和输送皮带。片刻，李继东发现硫酸渣虽然已经送料，但是下料口很堵，下料速度慢，通过铁锤击打下料口外壁的方法仍未解决问题，便用手机向班长张作军汇报。张作军来到料仓后发现下料口位置有一个人的手臂，意识到可能出事了，立即用手机通知中央控制室停止所有的设备和输送皮带，车间和公司领导闻讯后随即赶到现场。经破拆料口下方的设施设备，把人抬了出来，发现是巡检工张和云。现场人员拨打了 120 急救电话，张和云经医护人员现场抢救无效死亡。经对现场进一步勘查了解，除铁器下方输送皮带支架上完好放置着张和云日常工作中佩戴的白色安全帽，支架上有较清晰的鞋印。事故调查组分析认定，张和云是站在输送皮带上方进行除铁器保洁作业。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。张和云，女，49 岁，身份证号：3404058*002X，淮南市八公山区人，系淮南舜岳水泥有限责任公司正式职工。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因马子生违章要求中央控制室启动输送皮带，张和云在输送皮带处于待机状态下违章进行卫生保洁作业，被突然启动的输送皮带卷入致其死亡，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1.淮南舜岳水泥有限责任公司现场安全管理不到位，未能及时发现和制止相关人员的违章作业行为。职工的安全教育欠缺，安全交底不细致，部分职工没有认真履行设备维保清洁作业必须挂牌停电的安全措施，违反操作规程办事，安全意识淡薄。2.淮南舜岳水