保定佳旭橡胶输送设备有限公司“4·10”机械伤害事故调查报告.docx

保定佳旭橡胶输送设备有限公司“410”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 10 日 10 时 40 分左右，蠡县保定佳旭橡胶输送设备有限公司在制作橡胶输送带的卷片过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 95 万元。4 月 11 日 16 时 30 分，蠡县安监局接群众举报称“兑坎庄村佳旭橡胶厂发生一起工伤死亡事故”，县安监局立即派人进行调查核实，经核查属实。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，4 月13 日,成立了由副县长李洪波任组长，县安监局、县公安局、县总工会等有关部门人员参加的“保定佳旭橡胶输送设备有限公司“410”机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县监察委派员参加，同时聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）企业基本情况保定佳旭橡胶输送设备有限公司，注册地址在蠡县蠡吾镇兑坎庄村，统一社会信用代码：91130635329624775L，公司类型为有限责任公司（自然人独资），2015 年 3 月 10 日在蠡县工商局注册，注册资金 1000 万元。法定代表人李件，共有14 名员工。经营范围：制造、加工、销售输送带、帆布、橡胶制品（不含医用品）、输送机械及配件；购销输送机械原材料、天然胶、再生胶；并经营以上货物进出口，技术进出口业务，（国家禁止经营的项目不经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）发生事故的车间平面布置和工艺情况该公司现有一栋厂房，建筑面积 1200，厂房内有密炼、压延、成型生产线各一条，5 台硫化机、2T 和 10T 梁式起重机各一台。密炼生产线长度为 16m，在车间北侧从西至东依次为密炼机出片机卷片机。密炼机距出片机 10m，出片机距卷片机 6m。所谓密炼就是在炼胶机上将硫磺和各种配合剂（促进剂、活性剂、防老剂等）均匀的混到生胶中的过程，在密炼室高温加压下进行，然后进行压片出片，并通过 0.4m/秒速度的凉片机上往复运动 6 次凉温出片，经过凉片机凉温后的橡胶片温度仍较高，为防止胶片缠卷时发生粘连，最后还要通过卷片机在两层橡胶片之间加以垫布再进行卷片。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过密炼生产线定岗 4 人，事故发生前有一名员工李美佳因身体不适已有数天未上班，当天只有 3 人。密炼生产线共有三道工序，其中李美荣负责密炼，为第一道工序，段贻华负责出片，为第二道工序，林泽成负责卷片，为第三道工序。10 时40 分，段贻华发现林泽成没有接片，就到林泽成作业地点查看，此时发现林泽成上半身已经被橡胶片及其垫布卷在卷片机的方管轴上。（二）事故救援情况段贻华发现后受到惊吓大声哭喊，林美荣急忙跑过去关掉电源并大声呼喊救人，听到呼喊后，车间主任张海通和其他员工一起将林泽成救出。同时车间主任张海通和李件之妻李春娟分别于 10 时 50 分左右拨打了 120 急救电话，并立即电话通知了企业负责人李件，接到报告后，李件急忙驱车赶回公司，并用公司汽车将林泽成送往县医院，后经抢救无效死亡。（三）事故上报情况事故发生后，企业负责人李件积极组织抢救，稳控家属情绪，反复协商赔偿等事宜，并专门安排企业会计李丽英向有关部门报告情况，当县安监局接到举报到事发企业进行核查时，企业负责人李件积极配合调查，报告事故经过。李丽英在 4 月 10 日 11 时 16 分向蠡县人力资源和社会保障局的工作人员张会光电话报告了事故情况，并于当日在网上申报了工伤保险，未向负有安全生产职责部门报告。三、事故原因及性质（一）直接原因林泽成在未关闭卷片机电源进行停机或者未将卷片机转动轴与轴套之间的离合器分离的情况下，违章冒险作业，致其上身被旋转的橡胶片及其垫布缠卷，造成机械伤害，是本起事故的直接原因。（二）间接原因1.保定佳旭橡胶输送设备有限公司风险管控和隐患排查治理不到位。该密炼生产线的凉片机和卷片机均未设置任何安全防护装置和电气急停开关，企业对其设备存在的事故隐患未做到及时排查和治理。2.保定佳旭橡胶输送设备有限公司安全培训教育不到位。员工安全培训教育档案不健全，安全意识不强、缺乏必要的安全知识，对紧急情况缺乏应急处置能力。3.保定佳旭橡胶输送设备有限公司安全生产管理不善。安全生产责任制落实不到位，车间负责人未认真履行安全生产管理职责，安全管理和巡查不到位，对现场作业人员违规操作的行为未及时发现和有效制止。车间内没有悬挂有关岗