南通市恒顺装饰工程有限公司“12.31”坠落事故调查报告.docx

南通市恒顺装饰工程有限公司“12.31”坠落事故调查报告2019 年 12 月 31 日 14 时左右，御锦馨河城二期工程 25 号楼施工过程中发生一起坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市住建局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市检察院派员参加，并聘请了石祚国、江林、石海斌三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、涉事单位和工程概况（一）涉事单位概况南通市恒顺装饰工程有限公司（以下简称：恒顺公司）；统一社会信用代码：91320600718561835L(1/6)；类型：有限责任公司；住所：南通市工农路 195 号万立通大厦五楼；法定代表人：张乃平；注册资本：8000 万元整；成立日期：2000年 02 月 02 日；营业期限：2000 年 02 月 02 日至*；经营范围：室内外装饰工程施工，室内家俬配套施工；建筑装饰、装潢材料的销售；室内外建筑装饰设计；建筑幕墙设计与施工；钢结构工程、机电设备安装工程、建筑智能化工程、体育场地设施工程、消防设施工程、古建筑工程、园林绿化工程；建筑工程施工总承包；木结构房屋的生产、制作；展览场馆工程的设计与施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）恒顺公司具有建筑装修装饰工程专业承包壹级资质（证书编号：D232011985），资质有效期至 2020 年 11 月 20 日。（二）工程概况御锦馨河城二期工程位于如皋市万寿南路，共有 15 号、16号、17 号、19 号、25 号、26 号、27 号,共七幢楼及独立地下室，于 2017 年 12 月中旬开工建设。发生事故的为 25 号楼，该楼共 24 层，事故发生时主体基本竣工。工程建设单位：江苏御锦置业有限公司（以下简称：御锦置业）。工程总承包单位：标龙建设集团有限公司。工程监理单位：南通方正建设监理咨询有限公司。2019 年 9 月 12 日，御锦置业将二期工程的入户大厅装饰工程发包给恒顺公司。2019 年 10 月下旬，恒顺公司安排相关人员对入户大厅进行装饰施工作业。二、事故发生经过及救援情况2019 年 12 月 23 日，恒顺公司施工员瞿小力安排瓦工班组刘建军、陆正元对 25 号楼东单元一楼入户大厅（高度为 4.7米）进行干挂墙砖作业。时至 12 月 31 日上午，二人已将墙砖干挂作业基本完成。12 月 31 日 13 时 30 分，刘建军、陆正元二人到岗继续对 25号楼东单元一楼入户大厅进行干挂墙砖的后续作业。作业时，刘建军站在大厅内东侧南北走向的组合脚手架一层上（距地面 1.7 米）对墙砖进行擦拭、填缝，待站立的组合脚手架在一层位置高度不够时再调整到二层位置，陆正元在其西侧对大门内两侧的墙砖进行相同作业。14 时左右，陆正元听到身后有物体坠地的声响，扭头后看见刘建军头朝东南、仰面朝上摔在地面，耳、鼻和口中往外流血，其使用的组合脚手架外侧踏板掉落地面。陆正元见状赶紧从脚手架上下来将其抱起，同时立即拨打“120”，并向其他人呼救。瞿小力等人闻讯赶过来后，众人协力用木板将刘建军抬到工地门口，“120”救护车到达后将其送至如皋市人民医院进行抢救。2020 年 1 月 1 日凌晨 1 时左右，刘建军经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 145 万元。死者：刘建军，男，1969 年 8 月 8 日出生。四、尸检报告及专家技术报告情况（摘要）（一）公安尸检报告情况：经法医对刘建军尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室鉴定书（皋公物鉴（病理）字【2020】2 号）鉴定意见为：刘建军符合高坠致严重颅脑损伤死亡。（二）技术专家出具的技术报告情况：技术专家组出具的技术分析报告认定本次事故形成原因：1.刘建军安全意识淡薄，违反公司“活动脚手架安全操作规程”规定，独自调整组合脚手架板时不慎踩空，导致重心失稳，造成其直接坠落至地面，因抢救无效死亡；2.恒顺公司未对从业人员进行安全教育，对作业现场安全管理不到位；3.御锦置业未组织御锦馨河城二期工程的总包单位与分包单位签订安全生产管理协议，明确各自职责，造成该工程的安全管理不到位。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因刘建军调整组合脚手架时不慎坠落地面受伤后经抢救无效死亡。（二）间接原因1.刘建军安全意识淡薄，违反公司“活动脚手架安全操作规程”规定，独自调整组合脚手架，违章作业；2.恒顺公司对从业人员开展安全教育和培训不到位，对作业现场安全监管不力；3.御锦置业副总经理张华，作为御