云和3井吊装井架人员高空坠落事故.docx

云和 3 井吊装井架人员高空坠落事故事件简述：2009 年 6 月 1 日，川试 9 队在云合 3 井吊装井架作业中，15:00 该队职工段方平上到倒三角架右侧，李兵上到倒三角架左侧，万钧将鎯头从下面递给李兵后随后也爬上倒三角架站在李兵的后面（3 人均未戴保险带）。李兵用鎯头敲打左侧的销子，第二下销子飞出落地，同时段方平取掉右侧销子的保险销。李兵打完左侧销子后，移动到倒三角架横拉筋中部，将鎯头递给段方平，段方平接过鎯头后敲打右侧销子，第三下就把销子打飞落地。这时倒三角架立即脱离修井机支撑架，缓慢向后方翻倒，此时，左侧的万钧立即从距地面 3.1 米高的倒三角架上跳下，右侧的段方平抓住第一级井架底端的横拉筋，跨步踩在修井机的支撑架上，中间的李兵欲跨到修井机的支撑架上，但由于动作较慢，未跨过去，随即从翻倒的倒三角架拉筋之间的空隙坠落于地。事件结果：造成 1 人轻伤，损工天数近 90 天，直接经济损失近 10 万元。事件原因：在安装修井机井架时，未对倒三角架与修井机支撑架的防倾倒固定绳进行检查，盲目进行作业，是事故发生的主要原因；在打倒三角架的销子时，未履行作业许可。倒三角架上没有固定保险带尾绳的地方，导致高处临边作业的员工未拴保险带，同时也未采取相应的防范措施是事故发生的又一主要原因；生产组织存在问题。在更换设备的安装作业中，D12523 队主要干部任明华离队押送 ZJ20 作业机到七桥库房后又到卧 43 井交井、指导员罗延兵离开距安装地点15 米外的队值班室处理其他工作，使不熟悉 ZJ30 钻机安装作业员工在现场作业，导致安装作业现场无专人指挥、协调、监护；D12530 队人员认为是协助 D12523 队进行安装，D12523队人员认为 D12530 队人员是上级指派的专家，应接受他们的指导，结果导致责任主体不明，未进行认真的检查和安全责任落实，是事故发生的间接原因；未认真开展工作安全分析，未对更换设备存在的风险进行识别，进行相关的技术交底和培训，是事故发生的又一间接原因。经验或教训：在进行高处作业前应认真进行工作安全分析，履行作业许可，严格执行高处作业的有关规定；试修事业部应针对作业机拆安倒三角架作业中保险带尾绳无锚固点的情况进行调查研究，制定措施；试修事业部在倒三角架的拆安作业中，对倒三角架与支撑架的连接固定及检查进行规范；在安排工作前，应对作业的风险认真进行识别，制定相应的防范和控制措施；加强员工的培训，提高员工的自我保护意识和能力，在进行任何作业前应对作业环境和作业工况进行观察和判断，做到“三不伤害”；严格执行属地管理，不论是上级或相关方到达井场后，均应服从现场单位人员的管理，现场主体单位要切实肩负起责任，做到“谁主管、谁负责”。