江苏申正建设工程有限公司宁国水泥厂项目“12.20”窒息事故调查报告.docx

江苏申正建设工程有限公司宁国水泥厂项目“12.20”窒息事故调查报告2019 年 12 月 20 日上午 9 时 20 分左右，江苏申正建设工程有限公司在安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂生产线 3号碎石库清理作业过程中，因库内积料坍塌，发生一起窒息事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号），及时成立了由市应急管理局副局长任组长，市经信局、市总工会和宁国市应急管理局、宁国市公安局派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出处理建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）业主单位安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂成立于 2007 年 10 月，注册地为安徽省宁国市，拥有日产 5000 吨、4000 吨、2000吨 3 条新型干法水泥熟料生产线，4 条水泥磨生产线，配套建设 3 条水泥熟料生产线环保脱硝系统，3 个规格分别为6.48MW、9.10MW、4.68MW 的纯低温水泥窑炉余热发电机组，年产优质水泥熟料 418 万吨，年产水泥 305 万吨，年平均余热发电量 1.52 亿千瓦时。安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂矿山分厂 3#、4#、5#石灰石库及 1#、2#页岩库因内壁结料严重，影响破碎机正常工作。为确保正常生产，企业通过密封报价的方式，最终确定江苏申正建设工程有限公司负责石灰石库和页岩库的积料清理工程。（二）外包单位江苏申正建设工程有限公司成立于2015年，注册资本为4888万元。公司是以房屋建筑工程、高耸构筑物工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、园林绿化工程、机电工程、城市及道路照明工程、地基与基础工程、电子与智能化工程、建筑幕墙工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、通信工程、环保工程、古建筑工程设计、施工；水电安装；建筑劳务分包；碳纤维加固；烟囱脱硫改造；建材销售；建筑工程机械租赁承包于一体的综合性施工企业。（三）合同订立情况2019 年 11 月 30 日，安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂（甲方）与江苏申正建设工程有限公司（乙方）签订了宁国水泥厂矿山分厂 3#、4#、5#石灰石库及 1#、2#页岩库施工合同，合同约定的承包范围是对矿山分厂 3#、4#、5#石灰石库及 1#、2#页岩库内结皮、积料进行清理。该合同附有宁国水泥厂矿山分厂 3#、4#、5#石灰石库及 1#、2#页岩库清库作业安全协议，约定了双方的安全责任。二、事故发生经过及救援情况2019 年 12 月 20 日上午 7 时左右，江苏申正建设工程有限公司驻安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂项目负责人陶寿勇就当天清理工作进行部署后因有事外出，安排由安全员李广兵带领顾岗岗、董泽秋、汤习刚到矿山分厂 3#石灰石库清理库内结皮、积料。在库内 1 号出料口作业人员为顾岗岗，2 号出料口作业人员为董泽秋，出料口上方由汤习刚负责监护顾岗岗，李广兵负责监护董泽秋。9 时 20 分左右，2 号出料口作业人员董泽秋两脚叉在出料口两侧，人坐在座绳板上，上面系着主绳（未系安全绳），当时上面有积料 1 吨多。监护人李广兵提醒他防止电镐工具滑下去，并系好安全绳，他说“没事”，并提出将钢丝绳放给他，当时钢丝绳在 1 号出料口顾岗岗处，顾岗岗听到对讲机呼叫后，将钢丝绳甩过去时，董泽秋手中的电镐不慎滑落，董泽秋弯腰伸手去抓电镐的同时，2 号出料口上方的积料突然坍塌，将人压翻掉入库底。在 1 号出料口作业的顾岗岗在接到对讲机呼叫后，从 1号出料口翻到 2 号出料口时，发现董泽秋已经掉下去，拉董泽秋系的主绳也拉不动后，就从库底上来与汤习刚一起到 3号库出料口扒料。上面监护人员李广兵在拉不动主绳的情况下，迅速赶到 3 号库 2 号出料口用手扒料，并向安全员章鸿萍报告。宁国水泥厂章鸿萍接到李广兵电话报告后，于 9 时25分左右赶到3号库出料口，看到二号板喂机上躺着一个人，脚腿朝外，章鸿萍也立刻参加到救援中去，并向分厂厂长刘泽嵌电话汇报，同时拨打 110、120，刘泽嵌、李龙（分厂厂长助理）、宋伟（厂长助理）分别第一时间赶到现场施救。9时 41 分将董泽秋从二号板喂机抬下，发现人已经没有呼吸，但是还对其进行人工呼吸和心肺复苏急救。10 时 04 分宁国急救中心赶到现场对董泽秋进行急救，10 时 13 分医务人员确认董泽秋死亡。宁国市港口镇派出所封锁了事故现场，并对相关人员开展了调查询问。三、事故的原因及性质（一）事故的直接原因董泽秋安全意识淡薄，盲目进入有限空间作业，在高处作业时未系安全绳，明知上方有积料，仍违章作业，不注意自身安全防护，导致事故发生。（二）事故的间接原因一