泉州市瓯昌树脂化工有限公司 “8.14”一般窒息事故调查报告.docx

泉州市瓯昌树脂化工有限公司“8.14”一般窒息事故调查报告2021 年 8 月 14 日 23 时 50 分许，泉州市瓯昌树脂化工有限公司在反应釜清洗作业过程中发生窒息事故，造成两人死亡。事故发生后，市政府分管副市长、县委县政府主要领导就事故调查、善后工作等作出批示指示。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和泉州市安全生产委员会督办通知书（泉安委督20217 号）要求，县政府成立了由县应急局牵头，县纪委监委、公安局、工信商务局、总工会和泉惠石化园区管委会等单位派人组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位基本情况泉州市瓯昌树脂化工有限公司（以下简称“瓯昌公司”），位于惠安县辋川镇泉惠石化园区（南星村）；成立日期：2006年 5 月；法人代表：叶新民；注册资本 500 万圆整；统一信用代码：91350521786942103C；公司类型：有限责任公司；经营范围：不饱和聚酯树脂的生产（年产量为 1 万吨），高分子材料、玻璃钢制品生产制造销售，富马酸销售（不含危险化学品）。公司于 2007 年首次取得危险化学品安全生产许可证，2018年 10 月换证，许可证编号：（闽）WH 安许证字 2007 000011（换）号，有效期到 2021 年 10 月 28 日，许可产品及产能为不饱和聚酯树脂 1 万吨/年。公司占地面积 22666.7m2，由北至南，呈三排布置。厂区的大门位于厂区的西侧，与通港路相连，厂区西侧设有 1 个主出入口、1 个次出入口。第一排，自西向东依次布置门卫、宿舍、消防水池、消防泵房、办公楼、回用水池、污水处理池、污水化验室、煤场。第二排，自西向东依次布置仓库三、合成车间、锅炉房、循环水池、泵房。第三排，自西向东依次布置辅助用房、杆上变压器、配电房、发电机房、固废仓库(清净下水池位于固废仓库底下)、仓库一、仓库二、储罐区（2 个容积为 200m3 的苯乙烯罐、1 个容积为 200m3 的乙二醇罐、1 个容积为 200m3 的二甘醇罐）。合成车间主要包括 4 个 22 立方的反应釜，2 个 3 立方的反应釜，1 个 10 立方的溶解釜、1 个 6 立方的溶解釜，2 个 38 立方的稀释釜、1 个 5 立方的稀释釜。（二）事故现场勘查情况发生事故的设备为嵌于合成车间三楼编号为 3-M2 号反应釜，容积为 22 立方米，高 4.48 米，直径 2.85 米，“人孔”内径为 44cm，工作温度 250oC，工作压力：常压，搅拌电机功率：37kw。反应釜上设有上通下通两路氮气管道，下通氮气管道连接有计量仪表，上通管道为直通管道。该反应釜旁有一根长 2 米的简易脚踏铁质攀登梯，用于进入釜内使用。“人孔”周围有一条白色尼龙绳和一条麻绳，通过监控视频查看白色尼龙绳用于调送冲击钻等作业工具、麻绳为事故发生后的施救工具。该反应釜上方有采光孔，采光孔上附透明玻璃，玻璃上罩有照明设备。攀登梯旁放置一台轴流风机，用于向人孔内鼓风，起到通风作用。该反应釜底阀被反应釜内原材料加工后留下的残渣杂质堵塞，从釜内凿出一个小孔，接出一条塑料管。二、事故发生经过及事故报告、应急处置情况（一）事故发生经过2021 年 8 月 12 日，瓯昌公司合成车间 3 楼 3-M2 号反应釜出口被凝固的不饱和聚酯树脂堵塞，经 2 次加碱加热清洗后未能疏通。8 月 14 日夜班操作工张天根、刘吉彦在完成当班工作任务的同时，自行决定要对反应釜进行清洗作业，以获得额外劳动报酬。23 时 50 分许，刘天根从反应釜人孔进入反应釜，人工清理不饱和聚酯树脂结块，因反应釜内部空间充满氮气（事先由张天根、刘吉彦开启氮气输送管道阀门对反应釜进行冷却降温），张天根晕倒在反应釜底部。过了 2 分钟，同班组操作工刘吉彦从反应釜人孔处看到张天根晕倒，在没有采取可靠防护措施的情况下，立即从人孔进入反应釜内进行施救，也晕倒在反应釜釜底。又过了 5 分钟，操作班长陈文锋从反应釜人孔看到张天根和刘吉彦 2 人均倒在反应釜釜底，立即召集同班员工进行施救。施救前，先用轴流风机往反应釜内鼓风。随后，操作工陈清彬穿戴安全绳及防毒口罩进入釜底绑住张天根，在现场人员的协助下将张天根拉出反应釜。另一名操作工沈正峰采用同样方式进入反应釜将刘吉彦拉出，现场人员随即将两人抬至通风条件较好的一楼进行心肺复苏救治。15 日 0 时 42 分，120 急救人员到达现场开展急救