清华西路28号“8.1”一般生产安全事故调查报告.docx

清华西路 28 号“8.1”一般生产安全事故调查报告2022 年 8 月 1 日 16 时 15 分左右，在海淀区青龙桥街道圆明园公园如园北侧湖水中发生一起淹溺事故。北京京武物业管理有限公司（以下简称：京武管理公司）6 名现场作业人员在湖水中拉网清捞水草过程中，虞*不慎没入水中发生淹溺。现场其他作业人员立即将其打捞上岸，并拨打 120 急救电话和报警电话。虞*经 120 急救人员现场抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区园林绿化局、区文化旅游局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）合同签订情况2022 年 4 月 13 日，北京市海淀区圆明园管理处经公开招标，与京武管理公司签订了 2022 年圆明园水生态维护项目服务合同（长春园区），将项目区域内水生态系统的维护，水面保洁，水华应急以及水生植物及项目区周边杂草的打割、清捞、清运等工作，发包给京武管理公司承揽，合同期限为 2022年 4 月 13 日至 2023 年 4 月 12 日，合同总价款约为 187 万元。事故发生时，虞*等 6 名作业人员所从事如园北侧湖水中拉网清捞水草作业，属于上述合同范畴。（二）事故单位情况京武管理公司为有限责任公司（自然人独资），成立日期是2016 年 2 月 29 日，法定代表人魏*，注册资本 1000 万元。经营范围为：物业管理、酒店管理等。（三）现场勘验情况事故地点位于清华西路 28 号圆明园公园如园北侧湖中。圆明园公园分为圆明园、绮春园和长春园三部分，如园是长春园的一个景点，位于整个圆明园东侧。如园北侧的湖面与长春园整个湖面水系相连，该湖面大致为东西走向，南北宽约70 米，事故发生地点距离岸东侧约 20 米。二、事故经过及抢险救援情况2022 年 8 月 1 日，京武管理公司现场负责人艾*安排虞*等 6 人清捞圆明园如园北侧湖水中的水草等。14 时左右，艾*站在湖南岸上指挥作业人员使用一张长约200米，高约0.5米的竖直网在湖水中清捞水草作业。6 名未穿戴救生衣的现场作业人员分为 2 组，虞*和周*、朱*3 人为一组，在湖北岸水中拉竖直网一端的绳索，另外 3 人一组在湖南岸水中拉竖直网另一端绳索，6 人由西向东进行拉网清捞作业。16时 15 分左右，湖北岸拉网作业的虞*等 3 人在行至水深已经到胸口处时，在前面的周*和朱*2 人告诉虞*回岸边开船拉网，但虞*坚持要游泳拉网到湖南岸，当周*再次回头看虞*时，湖面只有一顶草帽，周*立即呼喊其他作业人员将虞*打捞出水，并将其抬到岸边其实施心肺复苏，同时还拨打了 120 急救电话。120 急救人员到场后，对虞*继续进行抢救，最终确认虞*死亡。事故造成直接经济损失约 105万元。死亡人员基本情况：虞*，住址在河北省秦皇岛市。经查，京武管理公司相关人员职责证明中确认虞*等 6人属于岸边巡回打捞人员。该公司安全操作规程第六条规定：“岸边巡回打捞人员进行拉网作业时，最少三人一组，工作中必须穿戴救生衣和防水雨裤，拉网作业时水深达到1.2 米时严禁拉网作业，需返回岸边呼叫水面巡回打捞人员开船进行拉网作业”。2022 年 4 月 15 日，京武管理公司已向现场作业人员发放了救生衣、防水雨裤、雨靴和草帽，其中包括虞*等作业人员。8 月 1 日，由于天气炎热，虞*等 6 名现场作业人员在拉网作业时，只穿戴了草帽和雨靴，现场负责人艾*发现 6 名现场作业人员均未穿戴救生衣和防水雨裤进行拉网作业，并未制止现场作业人员的上述违规作业行为。事故发生后，事故相关单位应急救援处置措施得当。区政府相关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，舆情得到了有效管控，善后工作开展迅速。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因虞*等 6 名现场作业人员安全意识淡薄，未穿戴救生衣便下水进行清捞作业，虞*在行至水深超过 1.2 米时，违规冒险游泳拉网作业，造成事故。（二）事故间接原因1.艾*作为京武管理公司水生态维护项目的现场负责人，疏于对现场作业人员安全监管，发现 6 名现场作业人员未按规定穿戴救生衣，违规进行拉网作业，未及时予以制止，引发事故。2.京武管理公司作为圆明园公园长春园区域湖面保洁工作的组织者，在进行湖面水草清捞作业中，疏于对现场作业人员的教育和督促，致使 6