江西利新橡胶有限公司“4·12”灼烫瞒报一般事故调查报告.docx

江西利新橡胶有限公司“412”灼烫瞒报一般事故调查报告2018 年 5 月 18 日，分宜县工业园区根据群众反映江西利新橡胶有限公司（以下简称利新公司）发生事故，分宜县工业园区随即进行了核实。经核实，2018 年 4 月 12 日 9 时 10 分左右，江西利新橡胶有限公司制胶车间发生一起生产安全事故，共造成 3 人受伤，其中 1 人于 2018 年 5 月 10 日医治无效死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）的有关规定，鉴于该起事故系群众反映，事故发生单位未主动上报，市政府决定对该起事故提级调查，成立了由市安监局、市监察委、市公安局、市总工会组成利新公司“412”一般事故调查组。调查组经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的基本经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况江西利新橡胶有限公司位于分宜县城东工业园区，成立于2006 年 12 月，法定代表人为袁细根，是一家集再生橡胶研发、生产、销售和服务于一体的再生橡胶生产企业，主要产品为胶粉、高强力复原再生胶、精细轮胎胎面再生胶、超精细轮胎胎面再生胶、环保型轮胎再生胶、非煤焦油环保型复原橡胶等。公司注册资金 2000 万元，占地面积 140 亩，现有员工 48 人，公司具有年产 40000 吨废钢丝轮胎胶粉生产线和 5 万吨各类再生胶生产线。二、事故概述1.1.事故发生时间：事故发生时间：20182018 年年 4 4 月月 1212 日日 9 9 时时 1010 分左右。分左右。2.2.事故发生单位：利新公司。事故发生单位：利新公司。3.3.事故单位性质：有限公司。事故单位性质：有限公司。4.4.事故发生地点：制胶车间脱硫工序。事故发生地点：制胶车间脱硫工序。5.5.事故类别：灼烫事故。事故类别：灼烫事故。6.6.事故伤亡情况：当场事故伤亡情况：当场 3 3 人受伤，其中人受伤，其中 1 1 人于人于 20182018 年年 5 5 月月1010 日死亡。日死亡。死者基本情况：张会兵，男，汉族，56 岁，江西省新余市分宜县分宜镇界桥村委向山背村人，2010 年 2 月入职利新公司，任利新公司机电工程部机修工，为制胶车间维修第一责任人。7.7.直接经济损失：约直接经济损失：约 154154 万元。万元。三、事故发生经过、应急处置和事故报告情况2018 年 4 月 6 日，利新公司召开生产班组会研究决定启用已停产半年左右的 4#脱硫罐。4 月 11 日机修人员在维修完 4#脱硫罐的搅拌电机变速箱后，试机发现罐体温度未上升，初步判定为导热油进油管堵塞。4 月 12 日上班后，机修班长黎文生安排机修工黄金耀到制胶车间协助机修工张会兵，对 4#脱硫罐的导热油管道进行疏通。9 时许，机修工张会兵用加力杆对 4#脱硫罐导热油管的阀门（进油管与导热油主管连接处）进行了拧紧并自以为关到位后，便和机修工黄金耀一起拆法兰螺栓，此时机修班长黎文生也到达维修现场，叫黎文生去拆导热油管另一端的法兰（导热油管与脱硫罐连接处）螺栓，一起将导热油管拆下，黎文生拆完螺栓后回到张会兵和黄金耀处，张会兵和黄金耀正在对拆下的导热油管用铁丝进行疏通，此时 4#脱硫罐导热油管阀门（进油管与导热油主管连接处）突然喷溅出导热油，此时导热油温度约 200，三名维修工来不及反应均被导热油烫伤。后三人自己跑到厂房外进行呼救。利新公司副总经理周金华在办公室听到呼救后立即赶往制胶车间并拨打了 120 急救电话。9 时 30 分左右，120 救护车到达现场，医生对黎文生、黄金耀和张会兵进行检查后，建议送新余新钢中心医院治疗。周金华随同 120 救护车去往新余新钢中心医院，同时将事故情况电话报告给利新公司法人袁细根。事故调查组在调取张会兵等三人的新余新钢中心医院入院记录后发现，张会兵烧伤面积 45%，黄金耀烧伤面积 45%，黎文生烧伤面积 35%，三人均属于重伤。5 月 3 日张会兵在新余新钢中心医院治疗过程中病情恶化，呼吸困难且肺部感染，5 月 6日转至南昌大学第一附属医院治疗，5 月 9 日办理了出院手续回到分宜家中，5 月 10 日凌晨两点左右死亡。5 月 10 日利新公司与张会兵家属签订了死亡赔偿协议。目前，黄金耀和黎文生仍在新余新钢中心医院烧伤科住院治疗，病情稳定。事故发生后，利新公司未向工业园区和当地安监部门报告事故情况，直到 5 月 18 日工业园区接群众反映，到现场核实后向县安监局上报事故，县安监局接到事故报告后向市安监局上报了该起事故。四、事故原因1.1.直接原因直接原因4#4#脱硫罐因长时间停用，导热油阀门及进油管被碳化物堵脱