哈尔滨德武商品混凝土有限公司“4·12”一般闪爆事故调查报告.docx

哈尔滨德武商品混凝土有限公司“412”一般闪爆事故调查报告2022 年 4 月 12 日 8 时 30 分左右，位于哈尔滨市平房区哈五公路旁的哈尔滨德武商品混凝土有限公司（以下简称德武商混公司）院内发生一起水槽罐体闪爆事故，造成 1人死亡、1 人受伤，直接经济损失 220 余万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，2022 年 4 月 26 日，平房区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，区住建局、区公安分局、区总工会以及平房镇人民政府派员参加组成的哈尔滨德武商品混凝土有限公司“412”闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故愿意及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。一、事故基本情况（一）企业基本情况德武商混公司成立于 2010 年，坐落于平房区平房镇哈五公路东侧，法定代表人为赵德臣，统一社会信用代码：912*45，注册资金 1000 万元，占地 30000 平方米，主要从事生产、销售商品混凝土.（二）事故现场情况洒水车停放于企业公司院内北侧锅炉房门前，车头面向南侧，车尾靠近锅炉房门前。锅炉房左侧为员工宿舍，右侧为机修间。（三）人员伤亡情况1.死亡人员：暴景华，男，汉族，1962 年 12 月出生，黑龙江省哈尔滨市阿城区人，锅炉工。2.受伤人员：孙配德，男，汉族，1980 年 12 月出生，黑龙江省北安市人，车队长助理。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2022 年 4 月 10 日，德武商混公司法定代表人赵德臣召开会议，部署公司近期各项工作，其中包括要求车队长刘冰安排人员对储存在洒水车水槽中的锅炉燃料油进行清理。会后，刘冰找到助理孙配德和暴景华，安排两人负责清理洒水车水槽中的剩余锅炉燃料油。4 月 12 日早上，孙配德和暴景华到达现场，准备抽油泵和输油管等设备。8 时 15 分许，孙配德和暴景华两人从洒水车后方爬梯上到水槽顶部，打开观察口，查看水槽里面剩余锅炉燃料油情况。由于所剩油料不多及水槽内部有多个防浪板，站在外部无法查看清楚水槽内部具体情况，暴景华就准备从观察口下到内部查看。在暴景华下到一半时（此时暴景华下半身已经下到水槽内部），突然发生气体闪爆，孙配德和暴景华被气浪推至车下。当场造成暴景华死亡，孙配德受伤。（二）救援情况事故发生后，在办公室工作的车队长刘冰和德武商混公司工作人员赵德军相继听到“砰”的一声后，跑出办公室查看情况，发现孙配德和暴景华躺在洒水车附近地上，赵德军拨打 120 急救电话，刘冰接过电话告知企业具体位置和伤员情况。期间又拨打了 110 报警电话。120 急救人员到达现场后，确认暴景华已经死亡。在对孙配德简单处理后，将其送往就近的 242 医院进行救治，由于孙配德存在烧伤和骨折等病情，后转院至哈尔滨市第五人民医院救治。三、事故原因及性质认定（一）事故直接原因德武商混公司将部分锅炉燃料油存放于洒水车中，随着气温升高，洒水车中充满爆炸性气体，两名工人在清理洒水车中剩余燃料油过程中，没有意识到所存在的安全风险隐患，在没有穿着防静电服装的情况下，冒险进入危险区域作业，导致洒水车水槽中的易燃易爆气体发生闪爆，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.德武商混公司作为企业主体单位，安全生产主体责任不落实。一是安全意识淡薄，安排两名没有相关经验的人员负责清理剩余锅炉燃料油；二是安全教育培训流于形式，对作业人员未按要求组织开展安全教育培训，导致作业人员安全意识淡薄，无法判断作业现场存在的风险隐患；三是安全管理混乱，在清理作业前，没有安全管理人员告知作业过程中存在的风险隐患，作业过程中，现场没有安全管理人员负责监管；四是安全风险辨识管控能力不足，在查看企业安全风险辨识清单中，没有将锅炉房和锅炉燃料油储存作为风险点进行管控。缺乏安全风险知识的基本认识，对锅炉燃料油安全风险认知严重不足。2.黑龙江钮安新能源有限公司作为锅炉燃料油提供单位，没有明确告知使用单位锅炉燃料油存在的安全风险隐患，没有明确导致锅炉燃料油储存的条件和注意事项，没有向使用单位提供锅炉燃料油“一书一签”（即安全使用说明书和安全标签），黑龙江省质量监督检测研究院出具的检验报告，燃料油闭杯闪点小于 30，属于危险化学品注 1。注 1：危险化学品目录（2015 版）2828 项：含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品（闭杯闪点60）（三）事故性质经调查认定，哈尔滨德武商品混凝土有限公司