中稀（广西）金源稀土新材料有限公司 “9·1”灼烫事故调查报告.docx

中稀（广西）金源稀土新材料有限公司“91”灼烫事故调查报告2020 年 9 月 1 日，中稀（广西）金源稀土新材料有限公司发生一起灼烫事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、广西壮族自治区安全生产条例等有关法律法规规定，平桂区人民政府及时批准成立了中稀（广西）金源稀土新材料有限公司“91”事故调查组（以下简称“事故调查组”）,由区应急管理局、区经贸局、市公安局平桂分局、区总工会、区人社局和望高镇政府、旺高工业区管委派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请平桂区监察委、平桂区检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）发包方-中稀（广西）金源稀土新材料有限公司中稀（广西）金源稀土新材料有限公司（以下简称“金源稀土公司”）位于贺州市旺高工业开发区，统一社会信用代码为 91451100*（1-1），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人娄*荒，经营范围主要为：矿业投资；稀土产品、化工产品（危险化学品除外）、有色金属、磁性材料、铁合金加工、销售。金源稀土公司拥有年产 2500吨高纯稀土分离厂、年产 1500 吨稀土钕铁硼磁性材料厂（以下简称“磁材厂”）。2020 年 7 月 29 日，金源稀土公司与广州市缙华磁性材料有限公司签订磁性材料厂承包合同书，由广州市缙华磁性材料有限公司承包金源磁材厂全部生产经营业务（包括毛坯生产及后加工生产经营），金源稀土公司不再参与磁材厂的生产经营。2020 年 7 月 25 日，金源稀土公司对广州市缙华磁性材料有限公司进行了安全条件审查，双方于 2020 年 7 月 29 日签订了安全环保协议书约定各自的安全生产管理职责。2020 年 8月 20 日，金源稀土公司对广州市缙华磁性材料有限公司进行了安全检查，并督促其对排查出的安全隐患进行整改。广州市缙华磁性材料有限公司于 8 月 26 日完成了整改。承包方-广州市缙华磁性材料有限公司广州市缙华磁性材料有限公司（以下简称“缙华公司”）位于广州市白云区黄园路黄园二街 14 号 1207 房，统一社会信用代码为 91440101*，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人宋*卫，经营范围主要为批发业。缙华公司与金源稀土公司签订 磁性材料厂承包合同书 后，委派缙华公司股东罗*华任缙华公司（磁材厂）总经理，负责全面工作；任命陈*为缙华公司（磁材厂）厂长，管理磁材厂的日常事务；任命廖*晓为缙华公司（磁材厂）安全员，负责安全环保的日常管理以及监督工作。缙华公司因生产需要，签订承包合同后接受和聘用原属金源磁材厂的全部人员，并延用其部分安全生产规章制度和操作规程。经查，缙华公司承包磁材厂后，建立有相应的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；有开展员工安全生产教育培训；有为员工提供劳保用品；有对车间有害因素识别及风险评价；有开展日常检查，但相关记录表仅对设备情况进行了检查，未能体现安全生产检查内容，且未能提供班组安全检查记录。（三）现场勘查和调查情况1.事故发生在缙华公司（磁材厂）制粉车间筛粉岗位。（图 1）“9.1”火灾事故现场示意图2.筛粉岗位工艺流程。筛粉岗位的工作内容主要是通过筛粉机将钕铁硼磁性细粉原料打散，防止其板结。钕铁硼中含量 30-32%的稀土元素，其性能较为活泼，能自发与空气中的氧发生反应。而钕铁硼细粉由于粒度极细（平均粒度为 3-3.5 微米），其表面积急剧增大且颗粒间有较多的气隙，接触空气后可参与氧化反应，由于反应产生的热量在短时间无法得到释放，粉末温度急剧增加并在空气中发生燃烧。因此筛粉过程需提前用氮气对筛粉机及其连接软管排氧并全程密闭作业。根据缙华公司（磁材厂）筛粉作业指导书，筛粉岗位工作流程为：装料（待筛罐吊至筛粉机上方支架并连接下料口软管）开机（超声波）连接装料罐排氧（对连接软管、筛粉机、装料罐排氧 10-15 分钟）下料（开筛粉机振动）、接料停机。3、2020 年 9 月 3 日，事故调查组会同缙华公司（磁材厂）聘请的专家对现场进行了勘查，情况如下：待筛罐出料口阀门已打开，待筛罐内原料已全部泄漏，散落地面的原料仍在燃烧。连接待筛罐出料口的软管卡箍已脱落，现场未找到连接待筛罐与筛粉机的软管。筛粉机进料口阀门为关闭状态。单位配发给谢*星的安全帽、防护面罩、防护服等劳动防护用品仍放在其休息区域。（图 2）4、缙华公司（磁材厂）生产工作分两班进行，早班为 8 时至 16 时，晚班为 16 时至 24 时。事故发