湖南省湘衡盐化有限责任公司“8·21”机械伤害事故调查报告.docx

湖南省湘衡盐化有限责任公司“821”机械伤害事故调查报告2017 年 8 月 21 日下午 6:20 左右，湖南省湘衡盐化有限责任公司包装厂生产三值组长许长生在处置库内大包装 1 号码垛机故障时被升降装置夹住造成因工死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，9 月 7 日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、珠晖区人民政府等单位组成 事故调查组（调查组名单见附件 1），事故调查组通过现场勘察和各方取证，综合分析和专家论证，查明了事故发生经过原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况湖南省湘衡盐化有限责任公司（以下简称湘衡盐化公司），成立于 1981 年 6 月（始建于 1969 年，其前身为湘衡盐矿），坐落于衡阳市珠晖区茶山坳镇盐矿新村，注册资本 2.4 亿元，拥有总资产超 10 亿，现有员工 760 余人。该公司设有生产部（安环办）、人力资源部等 11 个部室、中心和包装厂、制卤厂、制盐厂等生产单位。是一家岩盐采选，食用盐、鸡精的开发、生产和销售；岩盐卤水、工业无水硫酸钠的生产和销售等的国有企业，形成年产能力 240 万吨，法定代表人陈新。包装厂主要负责成品（大包盐和小包盐）包装，拥有大包盐和小包盐生产系统，年包装产品 240 万吨，现有员工 138 人，大包盐生产每日实行四个运行值轮班制，各值值长为安全生产责任人，厂长为刘昌霭。（二）包装厂成品高位码垛机升降装置情况（二）包装厂成品高位码垛机升降装置情况包装厂成品库内共有高位码垛机五台，生产厂家：哈尔滨博实自动化股份有限公司，分别编号大包 1#线、大包 2#线、尾斗 3#线、尾斗 4#线、芒硝线。该五台高位码垛机于 2007 年底投入使用至今，整个码垛机系统由定量电子秤、半自动包装机、自动包装机、自动码垛机四部分组成。投入运行前，操作人员接受过培训，能够熟练掌握操作要领和注意事项。(三)安全管理情况该公司有比较完善的安全管理体系和安全投入保障制度。成立由董事长为主任，安全生产副总经理为常务副主任，其他副总经理为副主任，各部门、厂负责人为成员的安全生产委员会；生产部安环办任安委办主任。公司主要负责人建立、健全了各级各班组长安全生产责任制；组织制定了安全生产各项规章制度和操作规程；制定并实施了安全生产教育和培训计划；制定并实施了安全生产事故应急救援预案；保证了安全生产投入的有效实施；经常督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；及时、如实报告了此次发生的事故。二、事故发生的经过及救援情况2017 年 8 月 21 日下午，包装厂成品仓库内大包装 1 号线 1号码垛机已码好的一托盘工业盐有 2 大包（50 公斤装）掉落卡在托盘升降机角落，造成托盘到不了垛 1 位置，导致分层板上盐包无法落到托盘上，后续盐包持续堵袋，传感器检测到盐包堵袋，自动分别停止转位皮带、加速皮带、整形皮带及斜坡皮带，整个皮带传输系统停止运作。当班组长许长生发现设备故障后，约 18 时 24 分穿过传输皮带下方走向 1 号码垛机，没有按下急停开关（断开电源），直接打开码垛机西侧安全门，站立于安全门外侧用力拉扯出来一袋盐放置于地上，接着许长生钻进码垛机安全门站上托盘升降平台内拉动卡在角落的第二袋盐包时，托盘升降机突然快速提升至顶部设定位置，将许长生胸部卡在托盘升降机平台与外部框架之间，许长生的喊叫声被正在附近作业的叉车工贺光辉听到，贺光辉立即跑至 1 号码垛机查看，发现许长生被卡住后立即向当班运值人员呼救，当班人员余江涛、彭志辉、邓南君等人闻讯立即从控制室跑过来进行救援，余江涛首先关闭了电源。厂长刘昌霭接到事故报告后立即组织相关人员赶到现场救援，并立即拨打 120 急救电话，同时向公司领导报告。约 18 时 30 分，将许长生从码垛机升降机平台上释放下来，并平放于地面上。18 时 49 分救护车赶到事故现场，急救医生对许长生进行了现场急救，随后将许长生送往市 169 医院继续抢救，许长生终因伤势过重经医生全力抢救无效死亡。事故发生后，湘衡盐化公司立即与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属 70 万元，现已完全交付到位，家属得到安抚，公司人员情绪稳定。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因许长生安全意思淡薄，违反公司“全自动称重包装码垛机生产线操作规程”，违规进入码垛机升降机平台处置掉落盐包，造成事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.1.一是许长生对机械设备的危险危害因素认识不足，岗位一是许长生对机械设备的危险危害因素认识