广东龙零钢管制造有限公司“3·9”物体打击一般事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com广东龙零钢管制造有限公司“39”物体打击一般事故调查报告（2021 年 4 月 20 日经事故调查组全体调查人员审议通过）2021 年 3 月 9 日 15 时 19 分，位于鹤山市桃源镇的广东龙零钢管制造有限公司发生一起物体打击致 1 人死亡的生产安全事故。接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、桃源镇人民政府分别组织工作人员到事故发生单位了解详细情况，并迅速核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，2021 年 3 月 10 日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、桃源镇人民政府联合组成的事故调查组开展事故调查工作。事故发生后，桃源镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立的事故工作组，协调处理死者家属与事故责任方的赔偿问题，3 月 11 日，双方就事故赔偿达成统一协议，赔付160 万元并签订人民调解协议书。事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com一、基本情况（一）事故概况事故发生时间：2021 年 3 月 9 日 15 时 19 分事故发生地点：广东龙零钢管制造有限公司 1 号车间事故发生单位：广东龙零钢管制造有限公司事故类别：物体打击事故伤亡情况：事故造成现场 1 名作业人员死亡事故直接经济损失：约 180 万元人民币（二）事故单位和有关人员概况广东龙零钢管制造有限公司（以下简称龙零公司），有限责任公司，法定代表人：马占辉，地址：广东省江门市鹤山市桃源镇中心宿坳村 123 号 B 座，统一社会信用代码：91440784MA54WMEA5Y，成立日期：2020 年 6 月 24 日，经营范围：生产、加工、销售：钢材、钢管、钢管制品及配件；货物或技术进出口。武明腾，男，汉族，龙零公司总经理，公司的主要负责人负责公司日常经营活动，受龙零公司委托处理该起事故。王洪泉，男，汉族，龙零公司厂长、安全管理人员。陈明友，男，汉族，龙零公司员工，此次吊装作业的桥式起重机操作员，事故中死者。（三）涉事设备概况赣 FO8125 重型半挂牵引车，驾驶人：岑健彬，所有人：江西省抚州市南城县广达汽车运输有限公司，车辆识别代号：LFWSRXRJ9D1E13741，发动机号码：52224326，核定载质量：欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com39005kg，强制报废期止：2028 年 6 月 8 日，挂车号码：赣C76B6 挂。通过现场勘查，挂车长 12.99 米，宽 2.5 米，面板离地高 1.34 米；挂车面板两边各有支护插桩孔 6 个，每边各插有 3 根金属插桩（用作支护货物），每根插桩长 2.18米，宽 0.1 米，相邻插桩之间距离是 4.2 米，事故现场挂车面板两边所插的 6 根金属插桩均已弯折。（四）事故发生经过和救援情况2021 年 3 月 9 日 14 时许，岑健彬驾驶的重型半挂牵引车（车牌号码：赣 FO8125）到达龙零公司并停在 1 车间的指定上货位置，双方约定，整个吊装货物过程由龙零公司负责，司机岑健彬不参与货物装载。14 时 30 分许，龙零公司桥式起重机操作员陈明友、杂工徐开泰利用桥式起重机开始吊装钢管，陈明友负责遥控桥式起重机，徐开泰辅助将起重机挂钩挂在钢管上，把钢管（直径 529 毫米、长度 12 米、重约 1 吨）吊装到赣 FO8125 重型半挂牵引车上。15 时 15 分，货物装载完毕，此时赣 FO8125 重型半挂牵引车共装载 21 根钢管，分 6 层堆放，第 1 层到第 5 层每层各 4 根，最顶上的第 6 层 1 根。15 时 19 分，赣 FO8125 重型半挂牵引车上两侧金属插桩弯折，装载的钢管发生滚落，压倒正从挂车右侧经过的陈明友。15 时 41 分，龙零公司车间员工发现陈明友被压在滚落的钢管底下，立即电话通知王洪泉并拨打110报警电话和120欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com急救电话，随后组织员工操作桥式起重机吊开压在陈明友身上的钢管实施救援。16 时许，120 医务人员到达事故现场，通过现场检查确认陈明友已当场死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因龙零公司吊装作业过程货物堆放不稳，同时摆放防护措施不足，支护插桩受力过大，造成插桩弯折。陈明友安全意识淡薄，在不确定货车上钢管是否堆放牢固的情况下从货车右侧经过，致使自身处于危险环境。（二）间接原因龙零公司没有制定吊装作业方案，未制定装卸货物作业制