2020年包头市大宇矿业有限责任公司“11·21”一般事故调查报告.docx

2020 年包头市大宇矿业有限责任公司“1121”一般事故调查报告2021 年 5 月 25 日，九原区应急局接到九原区人民政府关于提请九原区政府组织调查一起举报事故的函（包头市应急局函）批示。立即向包头市应急局调取相关资料，经核对资料，2020年包头市大宇矿业有限责任公司瞒报事故情况属实。6 月 1 日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规，九原区人民政府成立了由时任区委常委、常务副区长奇跃成任组长（后因工作调整，调整为区委常委、常务副区长赵永文），区应急局、区公安分局、区总工会、区人社局组成并邀请区纪委监委参与监督的 2020 年包头市大宇矿业有限责任公司“1121”一般事故调查组（以下简称“调查组”）开展事故调查工作，同时聘请三名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况1.事故单位基本情况包头市大宇矿业有限责任公司，法定代表人史化兵；成立于 2007年 4 月；统一社会信用代码 91150207660953704N；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本 200 万元人民币；住所：包头市九原区阿嘎如泰苏木哈德门沟口西河边荒地；经营范围：铁矿采选（许可证有效期限内经营），矿产品的销售；安全生产许可证编号（蒙）FM 安许证字2018004133 号，许可范围为铁矿地下开采；采矿许可证号 C1500002011032110108414。2.哈德门铁矿复产、复工验收整改施工情况包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿自 2013 年停产，2019年 7 月 16 日该公司准备恢复哈德门铁矿和选矿厂生产，制定了复产前准备工程及隐患整改方案，在方案中提出存在问题“1189m、1042m 中段个别采场天井未通达上中段运输回风平巷”，并提出整改办法“掘采场天井通达上中段回风平巷，整改需电力和火工品”。8 月 16 日，该公司聘请的 4 名专家对整改方案进行现场核查后，专家同意该方案。后将整改方案向九原区应急局进行上报，并申请使用火工品。九原区应急局回复“方案经专家审定合理可行，同意企业按照整改方案领用火工品。整改工程要严格按照专家审查的施工方案进行，对施工作业人员要进行安全培训教育，作业现场须经技术人员确认安全后才能开始作业”。期间整改因COVID-19 疫情未动工，2020 年 1 月 1 日，包头市大宇矿业有限责任公司（甲方）与王森林（乙方）签订包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿复产、复工验收整改施工协议，在协议中约定“乙方受委托为甲方在哈德门铁矿复产复工验收整改工作，双方成立雇佣关系，不具备劳动关系，乙方自行组织人员完成工作任务，全权负责人员的组织和管理”。3.事故现场基本情况事故发生在包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿 2 中段（1045 中段）通风天井（属技术整改改造项目）25m 处，天井规格 1.2m1.2m，每向上 5 米设置约为 1.44m1.44m 的平台，并设通行梯。事故发生在第 4 平台。4.用工情况陈代军，男，36 岁，杂工，陕西省安康市岚皋县人。由包头市大宇矿业有限责任公司雇佣，接受过公司的安全培训。二、事故经过及救援处置情况1.事故发生经过2020 年 11 月 21 日，炮工雷自军、杂工张远宏、陈代军三人至 2中段通风天井，顺爬梯上至第 4 平台。14 时左右，开始对 11 月20 日爆破后的浮石进行清理。陈代军在平台通风天井橇浮石，雷自军、张远宏在平台后方。14 时 30 分左右，上方突然掉落一块浮石（重约 250 公斤），陈代军被压在浮石下，头、右手臂、双腿露在外边。2.事故救援经过发生事故后，雷自军、张远宏立即对陈代军施救，但浮石太重无法移动。雷自军升井返回地面，找到施工队长王森林报告事故。王森林组织雷自军、黄芳、王历云、王庆平等人携带千斤顶下井与张远宏汇合，王森林安排他们用千斤顶将浮石顶起施救，自己返回井上联系车辆。现场工人用千斤顶将浮石抬高，同时清理下方碎石，于 15 时 30 分左右将陈代军从浮石下方救出，用棉被将陈代军抬至地面，王森林、张远宏、雷自军将陈代军送往北方医院。17 时左右，到达北方医院，经医生确认陈代军已无生命体征。3.尸体处置情况11 月 21 日 17 时左右，王森林等人将陈代军遗体送进太平间，随后通知家属，并于 11 月 27 日与家属达成善后赔偿协议。11月 29 日，王森林陪家属将陈代军遗体送至原神木县西沙殡仪馆（现神木西沙殡仪服务站）火化。4.事故瞒