无锡铂森机电设备安装有限公司12·31物体打击事故调查报告.docx

无锡铂森机电设备安装有限公司 1231 物体打击事故调查报告2018 年 12 月 31 日下午 13 时许，位于新吴区新加坡工业园行创一路 9 号的阿里斯顿热能产品（中国）有限公司内发生一起物体打击事故，致 1 人死亡。2018 年 12 月 31 日下午 14 时 54 分，无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局接到无锡市安全生产监督管理局电话通报后，会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行勘查。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，公安新吴分局、区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况名称：无锡铂森机电设备安装有限公司（以下简称铂森公司）统一社会信用代码：913202*0X类型：有限责任公司(自然人投资或控股)住所：无锡市新吴区梅村嘉禾广场 19-1202法定代表人：温凡胜主要负责人：陈某某（总经理）注册资本：100 万元整成立日期：2009 年 2 月 17 日经营范围：机电设备、暖通设备及配件的安装；机械设备、暖通设备及配件、阀门、消音器材、电器机械及器材、装饰装潢材料、建筑材料、五金交电、钢材、消防器材的销售；装饰装潢服务；管道工程的设计、咨询；利用机器人清洗管道及空调设备；设备节能保温服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故相关单位及项目情况名称：阿里斯顿热能产品（中国）有限公司（以下简称阿里斯顿）统一社会信用代码：913202*1A类型：有限责任公司(外国法人独资)住所：无锡新加坡工业园行创一路 9 号法定代表人：ALBE WALTER注册资本：1925 万美元成立日期：1995 年 12 月 22 日经营范围：开发设计生产组装热水器、壁挂炉、采暖设备、储热设备、热水与采暖组合设备、燃烧器、卫浴设备、厨房用品、空气调节装置以及前述产品的配件；提供技术服务；从事以上述产品及配件、专用化学产品（不含危险品）、日用化学产品、塑料板、管、型材、建筑装饰及水暖管道零件和通用设备的批发、零售、佣金代理（拍卖除外）、进出口业务；从事钢材、金属制品的批发和进出口业务。（以上商品进出口不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请。)（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）阿里斯顿因生产需要，需增设 2 台打压测试台，由公司研发部实验室负责。实验室经理陶某授权实验室主管钱某某负责联系供应商铂森公司实施完成该项目。阿里斯顿于 2018 年11 月 29 日 向铂森公司发出了采购订单和安全环保协议。2018 年 12 月 26 日，铂森公司到阿里斯顿部品检测试验室进行打压测试台不锈钢柜体的安装，2018年 12月29日，铂森公司完成柜体安装后，铂森公司总经理陈某某（实际负责人）带领该单位管道工李某某和临时雇佣人员张某某等 4名工人将 2 台离心泵分别安装在不锈钢柜体内，至事故发生时尚未安装固定。三、事故设备情况事故地点为阿里斯顿公司部品检测试验室，自东向西依次放置为 1、2、3 号打压测试台，1 号打压测试台于 2017 年安装并投入使用，本次新增的是 2 号和 3 号。事故中心位置在 3号打压测试台的不锈钢柜体内，该柜体宽 144cm,高 181cm，深 48cm，柜门距地 28cm,事故设备为 500CDL20-170 型立式不锈钢多级离心泵，泵高 168cm,重 120Kg,需竖立安装于柜体内，上端为电机，下端为泵体，下端连接出水口和进水口管道，底座有 4 个固定螺栓螺孔。四、事故经过2018 年 12 月 31 日 8 时许，铂森公司安装人员李某某和张某某根据工作计划到阿里斯顿继续进行安装工作，阿里斯顿门卫何某某经电话询问实验室主管钱某某后，放行李某某和张某某进入阿里斯顿部品实验室。李某某和张某某随后开始 2号打压测试台离心泵的安装工作。12 时 28 分许，李某某因购买零部件离开阿里斯顿。张某某打开 3 号打压测试台东侧柜门，开始安装离心泵底部的进水管，离心泵突然失稳倾倒将张某某压住。13 时 51 分许，李某某回到作业场所，看到张某某趴在 3 号打压测试台门前，颈部被泵体压住，李某某抬起离心泵将张某某救出，发现其已