哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂“6·27”较大火灾事故调查报告.docx

哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂“627”较大火灾事故调查报告2021 年 6 月 27 日，哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂发生火灾，造成死亡 4 人、受伤 2 人，过火面积 410。经统计，火灾直接经济损失 353.2 万元。依据中华人民共和国消防法生产安全事故报告和调查处理条例黑龙江省生产安全事故调查处理办法等有关法律法规，经市政府授权，市应急管理局牵头成立了由市总工会、市市场局、市住建局、南岗区政府、哈尔滨市消防救援支队、市公安局南岗分局等相关部门组成的事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施，现将情况报告如下：一、发生事故单位概况哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂（下称简称加工厂），注册日期：2016 年 5 月 31 日；统一社会信用代码：92230103MA19A6QR4J；经营场所：黑龙江省哈尔滨市南岗区王岗镇哈达村哈达新区二街区；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营范围：肉制品加工及销售。二、起火建筑基本情况2016 年王海成从孔繁冬手中购买的民用住宅（毛坯房），无房产证，经过装修从 2016 年使用至今。此建筑为砖混结构（主体四层、局部二层），占地面积约 2000，其中一层为商品外包装库房、运货通道、在建冷库和锅炉房及制冷机房，建筑面积约 1400；二层为肉类加工车间和冷库，建筑面积约1400；三层为员工寝室和厨房，建筑面积约 680；四层为员工寝室和办公区，建筑面积约 680。由于加工厂在厂外租冷藏库，因此决定在一层仓库改建冷藏库。未按照冷库设计规范进行设计，未聘请具备资质的施工单位施工，2021 年 6 月 11 日开始改建施工，6 月 23 日施工结束。施工现场没有健全的质量管理体系、相应的施工技术标准、施工质量检验制度和综合施工质量水平评定考核制度等。冷藏库未投入使用。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 6 月 27 日 15 时 05 分许，哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂在建冷库东墙，违章喷涂聚氨酯发泡材料包裹的铠装电缆，电缆短路形成高温电弧，击穿电缆保护层，引燃周围聚氨酯发泡材料并蔓延成灾。起火点为一层在建冷库东墙北侧，距地面 2.5 米至 2.7 米，距北墙 2 米至 4.9 米范围内，有毒烟气从一层与二层之间的货物升降梯扩大蔓延二层缓化间、更鞋间，在楼内有 26 人，其中二楼从事作业人员 18 人，4 名工人吸入有毒烟气死亡、1 名工人受伤，引燃北侧相邻居民楼二层，导致 1 人受伤。（二）救援情况（二）救援情况2021 年 6 月 27 日 15 时 19 分，哈尔滨市消防救援支队及南岗消防救援大队迅速赶到现场，立即部署任务分工，灭火组在起火建筑北侧架设一部六米拉梯，利用主战车在出 2 条干线4 支水枪，分别控制起火建筑和相邻建筑火势。疏散组在起火建筑南侧钢材厂一层和屋顶分别架设六米拉梯、九米拉梯，由二层窗口进入室内搜救，疏散营救二层、三层被困人员 16 名。现场成立搜救组进行地毯式搜索，全力搜救被困人员，15 时 49分，先后在二楼北侧搜救出 2 名男性和 1 名女性。15 时 57 分，在二楼西北角搜救出 1 名男性。16 点 06 分，在二楼北侧电梯井搜救出 1 名男性。上述被解救 5 人均由 120 急救中心利用救护车送往医院急救。16 时 50 分，火势被成功扑灭。四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成人员伤亡情况（一）事故造成人员伤亡情况本次事故共造成 4 人死亡，分别是：1.王庆友、男、身份证号码：2302311959070900182.郎树德、男、身份证号码：2321011968062524393.张德金、男、身份证号码：2323251973010814154.那淑云、女、身份证号码：232103196810195927本次事故受伤人员 2 名，分别是：1.王彦波、男、身份证号码：2321011978091634362.袁松发、男、身份证号码：420923196505172991（二）火灾直接财产损失（二）火灾直接财产损失此次火灾事故造成的直接财产损失为 3531767.97 元。依据火灾损失统计方法（GA185-2014），经过现场实地清点，由当事人申报和确认，交由南岗区发展与改革局委托的黑龙江仟诺价格评估有限公司进行评估，火灾直接财产损失为 82759元，火灾现场处置费用为 116558 元，人身伤亡所支出的费用为3225750.97 元，罚款为 106700 元。五、事