枞阳县江林拉丝厂“3.24”机械伤害事故调查报告.docx

枞阳县江林拉丝厂“3.24”机械伤害事故调查报告2018 年 3 月 24 日 16 时 30 分左右，枞阳县江林拉丝厂（个体工商户）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经县政府批准，3月 28 日，成立了由县政府副县长周文胜任组长，县安监局、公安局、县经开区经发局和总工会等有关部门负责人参加的枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故调查组，同时，邀请县监察委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任人员的处理建议，以及加强和改进工作建议。一、基本情况经营者：王孝林，名称：枞阳县江林拉丝厂，类型：个体工商户，经营场所：安徽省铜陵市枞阳县横埠汽车零部件工业园，组成形式：个人经营，注册日期：2009 年 7 月 27 日，经营范围：钢丝、钢钉加工；钢材批发、零售，统一社会信用代码：92340762MA2PHJ3P1F。王孝林雇佣王保成（事故中死亡）和周雄彪两名工人从事钢丝加工。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 3 月 24 日，工人王保成和周雄彪两人在江林拉丝厂车间操作钢筋冷拔机进行拉钢丝（行业用语：拔丝）作业。在拔丝过程中滚筒周围会产生铁粉末，工人要定期清理这些铁粉末。16 时 30 分左右，王保成在没有停机的情况下，违规清理铁粉末。由于天气较热，王保成披着上衣，加上站位距离运行的滚筒太近，上衣一角不慎被卷入滚筒，从而导致他的手臂和头部被带入滚筒缠住，头部撞破流血受伤。（二）应急救援情况（二）应急救援情况工人周雄彪听到车间有异常响声后，抬头看见了王保成被滚筒缠住，他立即将钢筋冷拔机电源关闭，将王保成移出机器，并向王孝林和王振飞（系王孝林儿子）报告了事故。王孝林接到电话后立即赶回江林拉丝厂，并同时拨打了 120 和 110。周潭华康医院救护车赶到后，直接将伤者王保成开往铜陵市人民医院抢救。3 月 24 日 18 时左右，王保成经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况该起事故造成 1 人死亡。王保成，男，42 岁，苗族，云南省红河州蒙自县人。（二）直接经济损失（二）直接经济损失事故调查组统计核定事故直接经济损失约为 50 万元。四、事故原因和性质（一）直接原因。（一）直接原因。人的不安全行为：工人王保成思想麻痹大意，安全意识淡薄，未遵守悬挂在车间的钢筋冷拔机操纵规程第 7 条规定，在未断电的情况下违规清理铁粉末，导致衣服一角被卷入滚筒，进一步导致其手臂和头部被卷入滚筒，造成机械伤害事故。王保成违规作业是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因。（二）间接原因。王孝林（枞阳县江林拉丝厂经营者）未投入保证安全生产所必须的资金，致使生产经营单位不具备安全生产条件。一是未在较大危险因素的机器设备上设置安全警示标志。二是未按照国家标准机械安全/安全防护的实施准则 GB/T 30574-2014的要求，对机器转动部位设置防护罩或其他防护设备，露出的轴端设置护盖等。三是未针对加工车间机器设备转动部位较多的特点，给工人配备工作服等劳动防护用品。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训，对工人安全教育只是口头形式的提醒，造成员工安全生产意识淡薄，不具备操作冷拔机的安全生产知识，不了解作业场所危险因素和防范措施。（三）事故性质。（三）事故性质。经事故调查组认定，枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故责任人员的责任认定及处理建议1.1.王保成。王保成。工人王保成思想麻痹大意，安全意识淡薄，未遵守悬挂在车间的钢筋冷拔机操纵规程第 7 条规定，在未断电的情况下违规清理铁粉末，导致衣服一角被卷入滚筒，进一步导致手臂和头部被卷入滚筒，造成机械伤害事故，属于违规作业。其行为违反了安全生产法第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。2.2.王孝林（枞阳县江林拉丝厂经营者）。王孝林（枞阳县江林拉丝厂经营者）。未投入保证安全生产所必须的资金，致使生产经营单位不具备安全生产条件。一是未在较大危险因素的机器设备上设置安全警示标志。二是未按照国家标准机械安全/安全防护的实施准则 GB/T 30574-2014的要求，对机器转动部位设置防护罩或其他防护设备等。三是未针对加工车间机器设备转动部位较多的特点，给工人配备工作服等劳动防护用品。四是未组织开展对从业人员的安全教育培训。其行为违反安全生产法第二十条第一款、第二十五条第一款、第三十二条、第三十三条第一款、第四十二条的规定，对事故发