江阴市诚鑫工业气体站“8·5”物体打击事故调查报告.docx

江阴市诚鑫工业气体站“85”物体打击事故调查报告2018 年 8 月 5 日 14 时 45 分左右，江阴市诚鑫工业气体站在江阴市全盛冶化机械制造有限公司气体室发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，以及无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市全盛冶化机械制造有限公司“85”物体打击事故挂牌督办的通知（锡安201836 号）的要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。同时，聘请了相关专家组成技术组参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位基本情况（一）事故有关单位基本情况1、江阴市诚鑫工业气体站（以下简称“江阴诚鑫气体站”），具危险化学品经营许可证（证书编号：苏（锡）危化经字（澄）00959），成立日期：2008 年 2 月 29 日；经营场所：江阴市澄江街道花北村东沿山 55 号；单位类型：个人独资企业；投资人：宋建忠；经营范围：危险化学品经营（丙烷、氮、二氧化碳、氦、氩、氧、乙炔）。公司现有员工 3 人，2017 年开票销售额约 100 万元人民币。2、江阴市全盛冶化机械制造有限公司（以下简称“江阴全盛公司”），成立日期：2005 年 1 月 13 日；注册地址：江阴市澄江镇谢园村；公司类型：有限责任公司；法定代表人：张惠国；注册资本：2000 万元人民币；经营范围：冶金专用设备、化工专用设备、水处理专用设备的制造、加工、销售、维修等。（二）气体汇流排情况（二）气体汇流排情况为将铆焊车间用气方式由直接使用气体钢瓶改为气体室管道供气，2013 年 10 月，江阴全盛公司与工业气体长期供货单位江阴诚鑫气体站通过口头协商，由江阴诚鑫气体站出资在江阴全盛公司气体室安装氩保气、丙烷、氧气共 3 套气体汇流排（江阴诚鑫气体站委托丹阳金化低温设备有限公司安装），其中氩保气和丙烷气体汇流排安装在北侧气体室内，氧气汇流排安装在南侧气体室内，汇流排产权属于江阴诚鑫气体站。双方约定由江阴诚鑫气体站负责汇流排的安全检查和维护保养。氩保气汇流排情况：氩保气汇流排位于气体室南侧墙面上，管道公称直径 20 毫米，外径约 27 毫米，离地高约 1.2 米，水平横向装有 16 个进气阀门，分东西两组通过管道阀门切换进行交替使用，每组各安装有 1 只压力表和 2 只串联减压器。氩保气钢瓶组（每组 15 只钢瓶）通过软管汇合后连接至汇流排进气阀门，经 2 次减压后输送至铆焊车间，进气压力为 10.5 兆帕，减压后压力为 0.8 兆帕。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 8 月 5 日 14 时 40 分左右，江阴全盛公司铆焊车间剪板机操作工刘建忠（负责更换气体钢瓶组）发现气体室内氩保气汇流排西侧的钢瓶组气体已经用完，就到铆焊车间喊了车间主任陈建云帮其将位于气体室门外的一组满的氩保气钢瓶组推入气体室，刘建忠将满的钢瓶组连接到汇流排东侧第 3 个进气阀门软管上，并依次关闭了空钢瓶组的出气阀门、汇流排西侧的软管进气阀门和西侧管道阀门。14 时 45 分左右，刘建忠打开了汇流排东侧的管道进气阀门，此时陈建云正站在汇流排东侧管道减压器前方观察压力表指数，当刘建忠打开满的钢瓶组的出气阀门时，汇流排东侧管道上的减压器螺纹接头部位突然发生爆裂，2 只减压器向外飞出，击中了陈建云的颈部和胸部。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，江阴全盛公司立即报警并开展自救。公司员工立即拨打“120”，伤者在第一时间送江阴市人民医院抢救，后经抢救无效于当日 17 时死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员以及澄江街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至 8 月 6 日，江阴全盛公司与死者陈建云家属达成赔偿协议。8 月 7 日，陈建云遗体火化。全过程未出现聚众闹事等过激行为。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡人死亡陈建云，男，56 岁，江苏省江阴市人，1962 年 3 月 18 日出生，身份证号码：3202*6531。生前系江阴全盛公司员工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 130 万元人民币。四、事故