江苏省范群干燥设备厂有限公司“9·22”物体打击事故调查报告.docx

江苏省范群干燥设备厂有限公司“922”物体打击事故调查报告2020 年 9 月 22 日 9 时许，江苏省范群干燥设备厂有限公司（以下简称“范群公司”）发生一起物体打击事故，一名装配工在校正干燥设备时被倒下的设备压伤，经送常州一院抢救无效后死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、郑陆镇、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请 1 位市级安全生产专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、事故单位概况江苏省范群干燥设备厂有限公司成立于 1993 年 7 月 29 日，注册地址：天宁区郑陆镇三河口街，法定代表人：查红琴，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913204027115691563。经营范围：干燥设备、食品机械、化工机械、制药机械制造；金属冷作、机械零部件加工；经营本企业自产的干燥设备、食品机械、化工机械、制药机械及相关技术的出口业务（国家限定禁止出口的商品除外）；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过2020 年 9 月 22 日 9 时许，范群公司生产车间内，因一台准备发货的进料螺旋机中间两只支撑脚（共六只）略短，不能与其余四只支撑脚齐平，装配工孙锡华、陈茂田二人遂决定对该设备进行校正。该校正工序为：将花篮螺丝一头焊在角铁上，角铁焊接在进料螺旋机架上，花篮螺丝的另一头焊接在进料螺旋机需要校正的支撑脚上，然后拿一钢钎用力旋转花篮螺丝，通过强大外力将该支撑脚拉长，直到中间两个支撑脚与其他四只支撑脚齐平，然后用热切割枪对准支撑脚和平台的连接处，高温加热后使得连接处的形变固定。作业时，孙锡华位于进料螺旋机北侧，陈茂田对应的位于进料螺旋机南侧，孙锡华先行完成花篮螺丝的旋转工作，然后坐在工作岗位上等候陈茂田；上午 9 时 06 分许，陈茂田在旋转花篮螺丝时，花篮螺丝突然断裂，产生的反作用力将进料螺旋机往北推，压倒坐在岗位上的孙锡华。事故发生后，现场人员立即拨打 120，孙锡华被送往常州市第一人民医院，经抢救无效后，于当日 10 时 30 分左右死亡。三、事故相关设备情况1.1.倒下的干燥设备为进料螺旋机，倒下的干燥设备为进料螺旋机，304304 不锈钢材质，不锈钢材质，长长5.5m5.5m，宽，宽 350cm350cm，高，高 1.6m1.6m，重约，重约 900kg900kg。（见图一）2.2.孙锡华、陈茂田二人使用花篮螺丝对进料螺旋机的孙锡华、陈茂田二人使用花篮螺丝对进料螺旋机的 2 2 个个支撑脚进行校正，陈茂田所用花篮螺丝直径支撑脚进行校正，陈茂田所用花篮螺丝直径 18mm18mm，孙锡华所用，孙锡华所用花篮螺丝直径花篮螺丝直径 20mm20mm。（见图二）图一图二四、应急处置情况接到事故报告后，区应急管理局、区纪委监委、郑陆镇、区总工会和公安天宁分局等有关单位先后派员赶赴事故现场，进行勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好事故的善后处理。2020 年 9 月 24 日，范群公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。五、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）死者情况（一）死者情况孙锡华，男，1962 年生，范群公司机械装配工，户籍地：常州市天宁区郑陆镇丰北村，身份证号：32042119620922*。（二）直接经济损失（二）直接经济损失约 130 万元。六、事故原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因陈茂田在用拿钢钎旋转花篮螺丝时，向下的拉力大于花篮螺丝能够承受的应力，造成花篮螺丝突然断裂，产生的反作用力将进料螺旋机往北推，压倒坐在岗位上的孙锡华，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.根据 CB/T3818-2013索具螺旋扣，采用的花篮螺丝属于 KCOD 型，主要用于起重部件、救生艇架、绑扎紧固，将其用于干燥设备的校正，企业并未做相关的试验验证；陈茂田、孙锡华二人校正时使用的花篮螺丝规格不一致，承受的最大负荷不一致；校正作业时设备缺乏防倾倒等安全措施，是造成这起事故的主要原因；2.范群公司未有效落实企业安全生产主体责任，未对该校正工作开展风险因素辨识，未制定该校正工作的安全