东至县香隅镇先发地板辅材厂“5·29”物体打击事故调查报告.docx

东至县香隅镇先发地板辅材厂“529”物体打击事故调查报告2017 年 5 月 29 日下午 16 时 30 分左右，东至县香隅镇先发地板辅材厂作业现场发生一起物体打击事故，一名工人头部受伤经医院抢救无效于当日 17 时 20 分死亡。县安全监管局接到香隅镇政府事故报告后，立即调查核实有关情况，指导、组织事故救援和善后处置工作，同时将事故快报至县委、县政府和市安全监管局。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（安徽省人民政府令第 232 号）规定，县政府成立了由县安监、监察、公安、工会和人社等部门负责同志组成的东至县香隅镇先发地板辅材厂“529”物体打击事故调查组，并邀请了县检察院派员参加事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因，对事故的性质和事故责任进行了认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况东至县香隅镇先发地板辅材厂位于东至县香隅镇同心村，注册日期：2009 年 2 月 12 日，类型：个体工商户，经营者：高先发，组成形式：个人经营，经营范围：加工销售精品龙骨、墙角线、地板半成品。企业自成立之初主要是加工销售墙角线、龙骨，因市场原因于 2014 年开始转型做木材边角料的切片加工，企业持有县林业局颁发的木材经营加工许可证（许可证上加工经营单位名称为香隅镇先发地板辅材厂，法人代表或负责人为高先发。）。2017 年 4 月 1 日，高先发将企业整体租赁给本县木塔乡畲师村兰坑组村民王日平经营，租赁期限为 1 年，王日平租赁该企业进行木材边角料切片加工及销售。东至县香隅镇先发地板辅材厂目前有一条切片生产线（包括 1 台切片机、1 条长度约为 4m 的皮带式进料输送带、1 条长度约为 10m 的皮带式出料输送带），日常从业人员 3-4 人（含王日平本人）。二、事故经过及抢救过程（一）事故时间（一）事故时间2017 年 5 月 29 日 16 时 30 分左右。（二）事故地点（二）事故地点东至县香隅镇先发地板辅材厂切片机进料输送带旁。（三）事故发生经过（三）事故发生经过2017 年 5 月 29 日 13 时 30 分左右，王日平安排程雪女、高海先、洪发祥等 3 人到厂里上班。程雪女、高海先负责将堆积在进料输送带旁的木材边角料用钉耙扒下并将边角料铺在输送带上（事发时边角料堆高约为 3m），王日平负责操作切片机，洪发祥负责在货车上将通过出料输送带输送到车厢中的成品摊铺平整。16 时 30 分左右，程雪女在进料输送带旁用钉耙扒边角料（其站立位置距切片机约为 3.5m），高海先站在进料输送带末端弯腰捡散落在地面上的边角料并摆放在输送带上（距程雪女约 1.5m）。程雪女在扒料过程中被边角料击中头部（左耳后方），高海先听到程雪女喊叫：“耳朵疼、耳朵疼！”后，遂停止工作上前查看，紧接着程雪女身体站立不稳，高海先赶紧抱住程雪女并高声喊人，王日平将机器关停跑了过来，洪发祥也从车上下来。程雪女当时已神志不清，王日平现场掐程雪女的人中及脚后跟均未奏效，王日平于 16 时 35 分拨打了 120急救电话。在等候救护车的过程中，王日平等人拦了一辆路过的轿车将程雪女送往医院，于 16 时 39 分在途中遇到香隅镇卫生院的救护车，现场人员将程雪女抬到救护车上送到香隅镇卫生院抢救。17 时 20 分，香隅镇卫生院宣告程雪女抢救无效死亡。事故发生后，王日平向香隅镇派出所报案；高先发在得知程雪女出事后于 17 时许分别向香隅镇派出所及香隅镇党委主要负责人报告事故。事发之后，香隅镇党委、政府及县直相关部门和单位持续开展事故善后的处置协调工作。6 月 4 日，王日平与程雪女家属达成死亡赔偿协议，共一次性支付死亡赔偿金、丧葬费和抚恤金等 60 万元，事故未造成严重社会负面影响。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况这起事故造成 1 人死亡，死者程雪女，女，40 岁，安徽省池州市东至县同心村枣林组村民，生前系东至县香隅镇先发地板辅材厂临时工。据统计，这起事故造成直接经济损失约 82 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因（一）事故原因1、直接原因程雪女安全意识不强，不能正确判断和分析所处工作环境的不安全因素，注意力不集中，在用钉耙扒木材边角料过程中不慎被边角料击中其头部。2、间接原因事故发生单位未制定并落实安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，安全培训教育不到位,未及时发现扒料作业过程中存在的安全隐患；将场地及设备租赁给王日平生产经营期间，事故发生单位不能有效地协调、管理承租人的安全生产工作，不能及时发现安全问题