“2016.3.09”事故调查报告.docx

《2016.3.09事故调查报告》讲解了马鞍山市安捷电梯工程有限公司在马鞍山监狱食堂杂物电梯维修中的一起物体打击事故及其后续处理情况。报告回顾了事件经过，包括四名员工按方案停电并维修电梯时因安全防护措施不到位导致罗日金死亡的过程。罗日金被未设置固定保护装置的电梯厢体下坠击中，现场人员及时反应施救，但仍无法挽救他的生命。对于事故成因，调查发现直接因素是电梯厢体突然坠落，间接原因是违章操作及安全管理不当、培训缺失和缺乏基本的安全意识，例如未佩戴劳动防护用品如安全帽等。认定这是生产安全事故，明确了责任方为公司，并对不同涉事角色给予相应的处罚措施，包括公司的主要责任，罚款20万元；法人未尽责行为受到罚款10578.6元，以及直接指挥负责人受罚或撤销特种作业资格；对于死者罗日金由于已去世不予追究责任。为了改进现状，提出了多条预防及整改措施，要求企业内部完善和落实安全管理制度与特种作业规定，提升人员的安全教育，并强化作业过程中的安全管理。

《2016.3.09事故调查报告》适用于特种设备安装维护企业尤其是涉及到电梯及其他需要高度安全保障作业场景的工作场合，这些领域需特别重视日常工作中可能面临的危险因素与防护措施，从而加强作业环境的安全管理水平，减少事故发生几率。同时该报告也是地方各级安监机构监督指导工作的重要参考文本之一，通过此类事故报告，能够引导更多类似企业和单位反思自身不足，在实际经营管理和安全防护工作中不断优化和完善现有流程及规范，有效防止同类问题重现。