长兴太湖街道吉祥铝业（长兴）有限公司“2·18”一般物体打击事故调查报告.docx

长兴太湖街道吉祥铝业（长兴）有限公司“218”一般物体打击事故调查报告2023 年 2 月 18 日上午 10 时许，吉祥铝业（长兴）有限公司铝塑板发货区域发生一起物体打击事故，造成 1 人受伤，后经医院抢救无效死亡。直接经济损失约 125.6 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县总工会、县经济技术开发区管委会、太湖街道办事处等单位参与的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况及死者基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况事故发生单位：吉祥铝业（长兴）有限公司，统一社会信用代码为 913305223073884099，公司住所为浙江省湖州市长兴县经济开发区发展大道 6 号，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，投资人（主要负责人）为*文飞，成立日期2014 年 6 月 23 日，经营范围：一般项目：有色金属压延加工；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；货物进出口；技术进出口；非居住房地产租赁(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。（二）死者基本情况（二）死者基本情况死者姓名：*文仲，性别：男，民族：汉族，出生年月：1975 年 11 月 17 日，户籍地址：贵州省正安县中观镇晏溪村娄子坝组，身份证号码：52212419*403X，系吉祥铝业（长兴）有限公司员工（搬运工）。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 2 月 18 日上午，吉祥铝业（长兴）有限公司安排供应部搬运工*辉（组长）、*文仲、*克孝、*祖彬在铝塑板发货区域（办公区域东面主干道）外贸集装箱里面装订单铝塑板(长*宽*厚 2400mm*1220mm*4.0mm,每块净重 10 多公斤）。铝塑板成品仓库叉车工先用叉车将需要装运的铝塑板运到集装箱专用装货平台，再提升到适宜搬运的高度，后由*辉、*克孝、*祖彬、*文仲 4 人将铝塑板少量少量抬到集装箱内码放，当横向码放满且还有一定空间，再进行竖向码放，*文仲站在集装箱内用手扶住竖放的铝塑板防止倾斜滑倒。*辉、*克孝、*祖彬 3 人手工将一张张铝塑板竖向摆放，并将铝塑板往集装箱边上挤紧。当四人在横向摆放摆满后，还剩下宽度 1.1 米左右的空间（铝塑板宽度为 1.22 米），为充实余留空间按照要求还需再装 250块铝塑板，当天上午 10 时许，在装到第 150 张的时候，部分竖放铝塑板（约数百斤）突然向着*文仲这个方向侧倒，后压在*文仲胸部，造成*文仲受伤。（二）事故应急救援和事后处置情况（二）事故应急救援和事后处置情况事故发生后，*辉、*克孝、*祖彬 3 人立即开始救援，路过的*康等人也随即加入救援，办公室主任到现场后立即拨打 120急救电话，上午 10 时 05 分许众人将*文仲从集装箱抬出来。10时 12 分许救护车赶到现场，并将伤者立即送往长兴县人民医院进行抢救，后经抢救无效于 2023 年 2 月 18 日 12 时 10 分许宣布死亡。2023 年 2 月 20 日经长兴县太湖街道人民调解委员会调解吉祥铝业（长兴）有限公司已与死者及其家属达成赔偿协议。三、事故原因及性质（一）事故原因（一）事故原因1.1.直接原因直接原因搬运工搬运工*文仲进行铝塑板装运作业的扶板工作时，在集装箱文仲进行铝塑板装运作业的扶板工作时，在集装箱内竖放的铝塑板未采取固定措施情况下冒险作业，作业时一部内竖放的铝塑板未采取固定措施情况下冒险作业，作业时一部分铝塑板突然侧翻，压在分铝塑板突然侧翻，压在*文仲胸部，造成昏迷后经抢救无效死文仲胸部，造成昏迷后经抢救无效死亡。亡。2.间接原因（1）吉祥铝业（长兴）有限公司安全生产主体责任落实不到位，教育培训不到位，安全操作规程制定不完善，未明确铝塑板装卸作业相关操作规程，隐患排查治理不到位，未采取可靠的安全措施保证作业安全，存在长期违章作业现象，且未及时发现并消除事故隐患。（2）吉祥铝业（长兴）有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施本单位装卸作业相关安全生产操作规程，未有效督促、检查单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（3）吉祥铝业（长兴）有限公司安全管