舟山普陀长宏船舶修造有限公司“5.21”物体打击一般事故调查报告公示_1.docx

舟山普陀长宏船舶修造有限公司“5.21”物体打击一般事故调查报告公示2021 年 5 月 21 日 19 时 04 分左右，舟山普陀长宏船舶修造有限公司 3#坞内“华江 2”轮进行锚链下放作业时砸中船坞底正在冲洗作业的高空作业车伸缩臂，伸缩臂受到冲击后反弹，高空作业车内两名作业人员被甩出后坠地身亡，直接经济损失约 320 万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规规定，市政府作出了提级调查的决定，并批准成立了由市应急局、市公安局、市经信局、市总工会、普陀区应急局组成的“5.21”物体打击一般事故调查组，调查组邀请市检察院人员参加了此次事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。事故调查组调查认定，舟山普陀长宏船舶修造有限公司“5.21”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故发生经过2021 年 5 月 21 日上午，普陀长宏公司承接修理船舶“华江 2”轮散货船进 3#船坞。19 时 04 分，普陀长宏公司鑫锐公司现场监护人员周 X 在“华江 2”轮船艏甲板负责监护指挥，船员李 XX 负责操作锚机，在操作船艏左侧锚机下放锚链作业时，锚链突然高速下落，砸到船头左侧坞底正在进行冲洗作业的高空作业车第二节伸缩臂，伸缩臂受到冲击后反弹，车斗内两名作业人员因系在身上的安全带断裂而被甩出坠地。事故发生后，现场人员第一时间拨打 120 救护电话将两名伤者送往舟山医院抢救，21 时 35 分，两名伤者经抢救无效死亡。二、事故直接原因1.船方船员李 XX 未按照锚链操作规程规定的“先通电、再合上离合、打开止链器、再松刹车盘”操作顺序，在没有合上离合器的情况下指示任 XX 打开止链器，并由其本人拧松刹车，这一操作失误导致锚链在没有机械带动的情况下直接坠落并砸中高空作业车伸缩臂，这是导致该事故直接原因。2.锚链下放现场监护人员未及时将锚链下方的作业人员和设备清场，致使英帆公司左侧外板冲洗作业人员与锚链下放形成交叉作业，且锚链收放作业审批证书所确定的“在锚链下方 20 米范围内人员设备全部撤离，警戒线拉设到位”等四项安全措施现场无一条落实，这是导致该事故直接原因。三、事故间接原因1.1.普陀长宏公司安全生产主体责任不落实。普陀长宏公司安全生产主体责任不落实。（1）锚链下放作业涉及普陀长宏、鑫锐公司、英帆公司及“华江 2”轮等多家生产经营单位，在同一立体交叉场所内从事生产作业活动。普陀长宏公司作为船舶修理业务承修单位，虽明确了各单位安全生产管理职责和相关安全措施，但未指派专职管理人员开展协调和监督检查，致使锚链收放作业审批证书所确定的“在锚链下方 20 米范围内人员设备全部撤离，警戒线拉设到位”等四项安全措施现场无一条落实。（2）普陀长宏公司总经理戴XX 督促检查安全生产工作不力。仅仅对一般性作业场所开展过几次检查，从未对危险作业现场开展检查，对企业日常生产部分危险作业审批中存在的“未验先批”、“未批先做”等严重管理隐患未能发现并加以消除。2.2.鑫锐公司安全生产教育培训不到位。鑫锐公司安全生产教育培训不到位。鑫锐公司未对首次从事监护工作的周 XX 进行新岗位安全生产教育培训，周 XX 不懂得本岗位所必须的安全生产知识，不了解监护不力可能产生的严重后果。鑫锐公司虽然提供了周 X 的“三级”教育培训资料，但周 X 显然不懂得放锚作业监护员岗位所必须的安全生产知识，特别是在没有得到清场确认的情况下，未制止船员进行通电、打开止链器、拧松刹车盘等一系列违规操作，且安排不具备监护能力的周 XX 协助其工作。鑫锐公司没有为周 X、周 XX配备专用通信工具，两人显然不具备监护员安全职责的履职能力。四、事故有关责任人员及单位的处理情况（一）事故有关责任人员处理。（一）事故有关责任人员处理。1.1.李李 XXXX，对事故的发生负有责任，对事故的发生负有责任，20212021 年年 5 5 月月 2929 日被刑日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。2.2.代代 X X，对事故的发生负有责任，对事故的发生负有责任，20212021 年年 5 5 月月 2929 日被刑事日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。3.3.周周 X X，对事故的发生负有责任，对