永康市西塔三路78号热压机安装工程“5.22”一般物体打击事故调查报告.docx

永康市西塔三路 78 号热压机安装工程“5.22”一般物体打击事故调查报告2023 年 5 月 22 日 12 时 40 分许，永康市西塔三路 78 号厂房内在安装热压机时发生一起物体打击事故，共造成 1 人死亡，直接经济损失约 90 万元。事故发生后，金华市委书记朱重烈、市长邢志宏第一时间作出批示，要求查明原因，依法依规追究责任，稳妥做好善后处置安抚工作，管控舆情，一案双查，切实加强安全生产工作，坚决遏制亡人事故。永康市委书记章旭升立即作出批示，要求依法厘清、追究企业用工责任、业主单位监管责任，举一反三，严格规范厂房出租管理，补好工作漏洞，严防类似事故发生。应急、公安和高新区管理委员会等部门单位人员第一时间赶赴现场开展相关工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，5 月 22 日，经市政府同意，市应急管理局立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。5 月 23 日，金华市安委办向永康市人民政府发出生产安全事故查处挂牌督办通知书（金安委办督办202325 号），对该起事故查处实行挂牌督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定：该事故是一起因安装环境不良、作业人员高处作业无防护措施造成作业人员与未固定设备一同坠落，致使被机器压砸胸部死亡的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及人员概况（一）事故发生单位及人员概况武义旭平机械安装服务部，住所位于浙江省金华市武义县壶山街道七孔塘村富阳路二弄 3 号，经营者雷旭平，为个体工商户，统一社会信用代码 9*R，经营范围为普通机械设备安装服务、住宅水电安装维护服务等。雷旭平，男，畲族，住址位于浙江省武义县*街道*村*路，武义旭平机械安装服务部经营者。（二）工程发包情况（二）工程发包情况2023 年 5 月，童志刚联系浙江新多安防科技股份有限公司人员，准备租赁其位于永康市西塔三路 78 号的厂房筹建新的企业，新企业暂未注册营业执照。2023 年 5 月 6 日，童志刚支付50 万元租房定金，浙江新多安防科技股份有限公司将场地提供给童志刚使用，暂未签订租赁合同。5 月 15 日，童志刚联系武义旭平机械安装服务部经营者雷旭平，将设备安装及隔墙工程发包给其，未签订书面合同。5 月 16 日，雷旭平微信联系涂志新，让其参与该设备安装工程。5 月 18 日，雷旭平带领武义旭平机械安装服务部的两名小工从宁波赶回永康，为童志刚拆装设备。5 月 19 日，涂志新带来 2 名小工（郭兰金、曹文亮）与原有人员一同进行作业，雷旭平联系材料厂家，订购隔墙所需材料。5 月 19 日晚，因宁波工程原因，雷旭平带领原有的 2 名小工赶回宁波，由涂志新开展后续作业。（三）事故发生经过（三）事故发生经过5 月 22 日中午，3 号热压机的温控阀及循环泵管道已由叉车工放置在热压机顶部，计划由涂志新等人进行设备安装、固定。12 时 40 分左右，郭兰金离开寻找安装用的螺丝，涂志新背对 3 号机进行作业，突然听到一声巨响，回头发现不知道何时爬到热压机顶的曹文亮掉了下来，趴在地上，温控阀和循环泵压在其胸上。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故发生地点位于永康市高新区西塔三路 78 号厂房内。事故涉及机器为山东华特木业机械制造有限公司生产的 48 尺11 压 10 层贴面热压机（800 吨），高 2.6 米，长 4.5 米，宽1.3 米，顶部被分隔 3 排 7 列小格子，格子长 0.5 米，高 0.9米，两侧格子宽 0.45 米，中间排格子宽 0.41 米。电动调节阀及循环泵管道已坠落至地面，根据铭牌显示，电动调节阀为江阴市三悦机械制造有限公司制造，型号为 Z94PC，公称压力为1.6MPa。管道有两段，均呈 C 字型，短端长 2 米，长端长 4 米。机器顶部及地面有安装工具及安装用螺丝、螺帽散落。现场周围堆放有安装隔墙用的铁皮及方管。现场未见安全帽、安全带等安全防护措施，未见设备安装的安全操作规程。图一：同类型 4 号机器顶部电动调节阀及循环泵管道安装完成图图二：事故现场图图三：事故机器顶部俯视图（五）人员伤亡和直接经济损失情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成一人死亡：曹文亮，男，汉族，云南省昆明市寻甸回族彝族自治县*镇*村人，设备安装工。2023 年 5 月 26 日，事故相关人员与死者家属