石狮市鸿达五金电镀有限公司“8.20”机械伤害事故调查报告.docx

石狮市鸿达五金电镀有限公司“8.20”机械伤害事故调查报告2017 年 8 月 20 日 9 时 40 分左右，石狮市鸿达五金电镀有限公司员工刘梅菊在电镀车间内作业时,因擅自攀爬上非岗位区域的镍槽机台，不慎被卡在机台内，造成本人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）的规定，石狮市人民政府成立了由市安全生产监督管理局牵头，公安局、监察局、经济局和总工会等部门组成的事故调查组，并邀请检察院派人参与事故调查。事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、询问相关人员，并聘请福建省东南产品质量司法鉴定所对事故进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故的性质，提出对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位的基本情况石狮市鸿达五金电镀有限公司，成立于 2006 年 8 月 22 日，注册地址：石狮市祥芝镇大堡集控区，法定代表人：蔡志培，2006 年 8 月 22 日取得长期经营小五金制品电镀加工、生产、销售等许可。营业执照编号：913505811543xxxxxx。有效期：2006年 08 月 22 日至长期。二、事故发生经过和救援情况2017 年 8 月 20 日 9 时 40 分左右，石狮市公安局指挥中心接该公司员工陈秋文(死者家属)报警称祥芝镇大堡村鸿达电镀有限公司有人被机器压到，人受伤。经查：当事人叫刘梅菊，女，1976 年 01 月 30 日出生，户籍地：江西省抚州市东乡县小璜镇古墩村陈家组 83 号，身份证号码：3625311976xxxx0349。经询问公司罗正均、周光明等人员,并通过调取监控录像证实：刘梅菊系该车间负责挂件员工，事发时为了捡掉落在机台下的手套，擅自从该车间非岗位区域镍槽机台间隙处进入，在进入机台时不慎身体卡在机台内。后该公司员工锯断该机台部件将其解救出来，送至石狮市华侨医院抢救，于 2017 年 8 月 20 日 11 时 30 分许抢救无效死亡。事故发生后，石狮市政府主要领导、分管领导高度重视，要求市公安局、祥芝镇政府共同做好善后稳控工作，并由市安全生产监督管理局牵头，公安局、监察局、经济局和总工会等部门组成事故调查组，全力做好死者家属的安抚工作。善后理赔工作已于 2017 年 8 月 27 日结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该起事故造成 1 名员工死亡；造成直接经济损失 52 万元（包括医疗费、丧葬费及抚恤费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因从事故发生时的视频录像和经委托技术分析：死者系违规作业，未按下生产线对应的紧急停止开关（误操作按下另一停止开关），也未再确认生产线已完全停止的情况下，就从生产线出槽处挂臂轨道旁的挡板间隙处，攀爬进入电镀生产线轨道内，被行进中的挂臂立柱夹住，发生安全事故，是导致死亡事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、石狮市鸿达五金电镀有限公司的安全生产防护措施不到位和车间安全标志设置不足。2、石狮市鸿达五金电镀有限公司对该公司员工的安全教育不到位。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，石狮市“8.20”鸿达五金电镀有限公司员工死亡事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定和处理建议（一）对相关责任人责任认定与处理建议（一）对相关责任人责任认定与处理建议1.1.石狮市鸿达五金电镀有限公司员工刘梅菊，安全意识淡薄，石狮市鸿达五金电镀有限公司员工刘梅菊，安全意识淡薄，自我保护能力差，违规作业，对该事故负有直接责任，鉴于刘梅自我保护能力差，违规作业，对该事故负有直接责任，鉴于刘梅菊已在事故中死亡，不予追究责任。菊已在事故中死亡，不予追究责任。2.2.石狮市鸿达五金电镀有限公司车间主任罗正均对员工刘梅石狮市鸿达五金电镀有限公司车间主任罗正均对员工刘梅菊明显违反作业规程的举动不能及时制止而导致事故的发生，负菊明显违反作业规程的举动不能及时制止而导致事故的发生，负有管理责任，建议该公司给予处分。有管理责任，建议该公司给予处分。3.3.石狮市鸿达五金电镀有限公司副厂长（车间经理）许伟石狮市鸿达五金电镀有限公司副厂长（车间经理）许伟.伟伟对该公司安全生产管理不到位，没有落实好企业安全生产管理关对该公司安全生产管理不到位，没有落实好企业安全生产管理关于员工要进行三级教育的要求，负有管理责任，建议该公司给予于员工要进行三级教育的要求，负有管理责任，建议该公司给予其经济处罚。其经济处罚。（二）对事故单位的责任认定与建议（二）对事故单位的责任认定与建议石狮市鸿达五金电镀有限公司对员工的安全生产教育培训不到位，车间现场安全管理和车间安全防护措施设置不到位，易发生危险的部位未设置安全标志，存在安全隐患，对本起事故发生负有管理责任，建议由石狮市安全生产监督管理局