万载县海天烟花制造有限公司海天分公司“5·21”燃爆事故调查报告.docx

万载县海天烟花制造有限公司海天分公司“521”燃爆事故调查报告2019 年 5 月 21 日 14 时 18 分，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司笛音生产线 40 号机械压药工房发生燃爆，导致2 人死亡 1 人受伤。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、江西省安全生产条例等法律法规规定，2019 年 5 月 22 日，万载县人民政府组织县政府办公室、监察委、应急管理局、公安局、总工会、黄茅镇等有关单位和烟花爆竹安全技术专家成立了事故调查组，严格按照“四不放过”的原则对事故情况展开调查。经过事故调查组现场勘察、调查取证和专家技术分析，形成如下报告。一、基本情况（一）事故企业基本情况（一）事故企业基本情况万载县海天烟花制造有限公司海天分公司为集团的核心企业，集团公司另有枫前分公司、锦祥分公司、汇美分公司等 3个分公司，企业坐落于万载县黄茅镇黄茅村，占地面积 270 亩，总投资 800 万元左右，现有职工 72 人，产品以出口为主。该企业于 2017 年底通过第四轮行政许可取得安全生产许可证，法人代表周鹏，许可证号：（赣）YH 安许证字2017150621 号，有效期自 2017 年 4 月 23 日至 2020 年 4 月 22 日，许可范围为C 级组合烟花类、D 级玩具类（环保炮、糖果炮）、A 级烟火药类（自产自用亮珠、药柱）。（二）企业相关生产情况（二）企业相关生产情况1.1.笛音生产线生产工艺情况。笛音生产线生产工艺情况。（1）笛音药筒生产流程。该公司事发生产线为笛音生产线，主要生产带笛音效果的组合烟花用的笛音药筒，塑料筒径约8mm,每饼（也叫每箍）127 个筒子，每个筒子总药量约 0.28 克，每饼总药量约 35.56 克。其生产工艺流程为：称料机械混药混药中转塑料空筒机械插引插引中转装爆炸药、装黄泥装笛音药压药拍余药半成品入库。压药工序是利用电动油压机将已装好爆炸药、笛音药的药饼筒内药物压紧，再由下道工序拍掉每饼药饼上的余药。压药工房危险等级为1.11 级，定员 1 人，药量定量为 5Kg。（2）药饼压药操作情况。在压药机上装上压药模具，打开压药机电源，再在模具下放入一饼已装好药的药饼，扳下机器上的开关（放手时开关自动弹回），模具下压后自动升起，将已压好的药饼拿走，再放入一饼装好药的药饼进行相同操作。据调查，在模具下压时，若因模具与药筒孔未完全对准，模具将会强行下压致使药筒破裂挤压严重摩擦撞击引燃药饼内的药物，导致机械上该饼药饼起火，操作人员一般看到起火本能反应往后退，若未引燃工房内存放的药饼，一般受伤概率较少或轻伤。（3）压药工序与上、下道工序流转操作情况。日常操作时，装药工每次用小木板端 30 饼已装好药的药饼送往压药工房，为防止压药工房动态超员，行至压药工房防爆堤保护范围内时，应叫压药操作工停止作业撤出工房到另一向防爆堤保护范围内再进入工房放下药饼，待装药工走后，再行压药操作。拍药操作工到压药工房领取已压好的药饼必须遵守如上相同的操作规程，确保压药工房内始终最多保持 1 人在内，防止超员作业。2.2.事发前笛音生产线作业人员情况。事发前笛音生产线作业人员情况。经调查，事发前该生产线自插引工序至拍余药工序共有 5 人作业，分别是 1 名空筒机械插引工、1 名装药含装黄泥操作工、1 名装笛音药操作工、1 名压药操作工和 1 名运输工。拍余药操作工徐光明（湖南浏阳人）因小孩生病于 5 月 18 日下午下班时向公司法人代表周鹏请假 23 天左右，周鹏就安排没有特种作业操作证的空筒机械插引操作工罗连洪临时代替徐光明从事拍余药作业。3.3.笛音生产线视频损坏情况。笛音生产线视频损坏情况。经调查，2019 年 5 月 7 日左右，该公司因雷击致使部分视频监控设施损坏（经查万载县历史天气，5 月 7 日至 5 月 13 日有阵雨和雷阵雨），公司法人代表周鹏联系了视频监控安装单位维修，维修人员到现场查看提出需要更换部分配件设施，因错发配件设施致使重新发货，周鹏于 5 月 19 日联系安装单位时尚未到货，因此，直至事故发生前损坏的视频监控仍未修复。（三）黄茅镇相关安全监管情况（三）黄茅镇相关安全监管情况经调查，镇村两级安监干部日常能够按照规定次数到企业检查，发现隐患能够认真督促企业整改到位。2019 年 3 月至事故发生前，镇安监干部对该公司进行了 10 多次检查，其中 10次在安全检查记录本上有检查记录，其他检查记录体现在微信工作群中。该公司笛音生产线操作人员日常一般能够做到 A 级工房其他人员要进入时，停止作业并离开工房，确保不动态超员，因此，监管干部日常很少发现此类隐患。据调查取证，2019 年 4 月 16 日，镇政府检查该公司时，因存在人员交叉、药物超量等重大隐患,40 号机械压药工房压药机未靠墙