市北区“11·13”都昌路1号拆除工程坍塌事故调查报告.docx

市北区“1113”都昌路 1 号拆除工程坍塌事故调查报告2014 年 11 月 13 日 8 时 40 分左右，市北区都昌路 1 号拆除工地发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市北区开发建设局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：一、事故现场、事故相关单位情况(一)事故相关单位情况1、拆除工程建设单位：青岛天一福莱房地产开发有限公司(以下简称“天一公司”)，住所：青岛市四方区重庆南路 246 号，法定代表人：孙树广，注册资本：壹亿贰仟万元整。经营范围：房地产开发。2、被冒用资质的拆除工程施工单位：青岛凯利华工程有限公司(以下简称“凯利华公司”)，住所：青岛市市南区南京路 100 号 2 号楼 704 户，法定代表人：王洪阔，注册资本：壹仟万元整，经营范围：房屋拆除工程等。该单位具备拆除工程专业承包叁级资质。3、唐法建(无从业单位)组织实施了该工程的拆除工作。(二)事故现场及作业前安全措施情况1、 事故现场位于青岛市市北区都昌路 1 号(原金羊皮鞋厂)， 建筑面积 14000平方米，楼房主体分别为 3、4、6 层的砖混框架楼，于 2014 年 11 月 4 日开始实施拆除。2、事故发生地点位于该工地东南侧正在拆除的一座 6 层楼下；楼体坍塌后被砸中的挖掘机位于该楼的东北侧。事故发生前，死者操作挖掘机进行拆除工作。3、经查，直到事故发生当日，天一公司未按照建设工程安全生产管理条例(国务院 393 号令)把施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等相关资料报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。该拆除工程的建构筑物拆除及垃圾清运施工方案未按照建筑拆除工程安全技术规范(JGJ147-2004)经技术负责人和总监理工程师签字批准。4、拆除工地人员未经安全培训；天一公司未按照建筑拆除工程安全技术规范对施工作业人员进行书面安全技术交底，未安排专人负责监测被拆除建筑的结构状态。二、事故发生经过及救援情况唐法建(无从业单位)在 2014 年 10 月 27 日左右找到凯利华公司业务经理王彪，借用了其单位资质报名参加竞标天一公司都昌路 1 号的拆除工程，并编制了建构筑物拆除及垃圾清运施工方案 。中标后，唐法建用自己私刻的“青岛凯利华工程有限公司”的公章，在凯利华公司不知情的情况下于2014 年 11 月 1 日与天一公司签订了房屋建筑物、构筑物拆除合同 ，于11 月 4 日开始实施拆除施工，委托段良田进行现场管理。11 月 9 日，段良田租赁由李京明驾驶的挖掘机(车主： 朱德强； 李京明是朱德强雇佣人员，长期跟随朱德强驾驶挖掘机)进行机械拆除作业。11 月 13 日上午 8 时 40分左右，部分工人拣拾钢筋等材料，李京明驾驶挖掘机拆除 6 层楼高的楼体，当拆除楼体底部支撑柱子时，楼体突然整体坍塌，砸在挖掘机驾驶室上，将驾驶室砸成扁平状，导致正在驾驶室操作挖掘机的李京明受伤。事故发生后，正在工地旁边菜市场卖菜的段良田看见后，返回工地指挥挖掘机司机王强驾驶另外一台挖掘机扒开了坍塌的楼体，工地工人随即拨打了119 消防救援和 120 医护救援， 消防人员到达后用救援器械把李京明拉出，120 医护人员经诊断后宣布李京明死亡。三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失该事故造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万元，主要用于死亡赔偿。四、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因1、违规作业。李京明未按照建筑拆除工程安全技术规范(JGJ147-2004)：应从上至下逐层分段进行，而是直接拆除底部支撑柱子，导致坍塌的楼体砸中挖掘机驾驶室，造成死亡。(二)间接原因1、非法组织拆除施工。(1)签订拆除施工合同前，天一公司未与具备施工资质的凯利华公司有效对接，未核对签订合同所用公章的真实性，将该拆除工程发包给了不具备相应资质的个人(唐法建)。(2)拆除作业前，天一公司未按照建设工程安全管理条例第十一条第二款把施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等相关资料报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。2、隐患排查治理不到位。天一公司、 唐法建、 段良田均未安排专人负责监测被拆除建筑的结构状态，导致被拆除建筑出现不稳定状态的趋势时，没有停止作业并采取有效措施、消除隐患；未采取有效管理措施及时发现李京明违规作业行为。3、安全培训、交底不到位。天一公司、唐法建、段良田、朱德强均未对李京明等从业人员进行安全培训，未对拆除施工这一危险作业进行书面安全技术交底。违反了安全生产法第二十五条和建筑拆除工程安全技术规范5.0.5 条。(三)事故性质经