上海赛科石油化工有限责任公司“11•26”中毒和窒息死亡事故调查报告.docx

上海赛科石油化工有限责任公司“1126”中毒和窒息死亡事故调查报告上海赛科石油化工有限责任公司“1126”中毒和窒息死亡事故调查组：关于上海赛科石油化工有限责任公司“1126”中毒和窒息死亡事故调查报告的请示 （沪安事故调20192 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组有关组成部门依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。2019 年 2 月 26 日上海赛科石油化工有限责任公司“1126”中毒和窒息死亡事故调查报告2018 年 11 月 26 日上午 8 时 50 分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司烯烃工厂乙烯分离装置区域，发生一起中毒和窒息事故,造成 2 人死亡。事故发生后，副市长吴清作出批示，要求全力救治伤员，化工区管委会责令赛科公司立即停止相关作业，全面排查事故隐患，杜绝再次发生此类事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府规 20187 号） ，市应急局会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管理委员会组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定， 上海赛科石油化工有限责任公司“1126”中毒和窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：一、 基本情况（一） 事故相关单位情况1. 上海赛科石油化工有限责任公司(以下简称赛科公司)，法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路 557 号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。2. 中石化宁波工程有限公司（以下简称宁波工程公司） ，法定代表人：许一君，住所：宁波高新区院士路 660 号，经营范围：国内外石油、化工及石油化工联合企业、城市煤气化工厂及其配套辅助、公用工程的设计、可行性研究、技术咨询、技术开发、施工、工程总承包；一、二、三类压力容器、压力管道的设计、制造、安装，设备安装检测，管道预制，钢结构制作、安装等。3. 浙江巨兴建筑安装工程有限公司（以下简称巨兴公司） ，法定代表人：刘国民，住所：浙江省宁波市镇海区九龙湖镇田顾工业区，经营范围：环保工程、钢结构工程、石油化工工程、机电工程等的施工；特种设备（压力管道、压力容器）安装检修等。（二） 合同签署情况2018 年 7 月 6 日，赛科公司与宁波工程公司签订2018 年大修烯烃工厂裂解、分离、OCU、GTU 单元静设备管道合同 。双方约定由宁波工程公司为赛科公司裂解综合装置中 2018 年大修烯烃工厂裂解、分离、OCU、GTU单元静设备管道检修提供服务。工程范围和内容包括：烯烃工厂大修停车期间界区内静设备、炉子、管道、钢结构类检修，及其他专业要求的配合工作。2018 年 9 月 28 日，宁波工程公司与巨兴公司签订上海赛科 2018 年大修烯烃工厂静设备管道项目-标段二施工分包合同 。双方约定由巨兴公司承包赛科公司 2018 年大修烯烃工厂静设备管道项目-标段二范围内相关分离区域所有设备、管道检修、技改项目和阻尼器更换配合拆装，及弹簧支吊架更换，停开车服务和保镖工作。二、 事故情况（一） 事故背景1. 设备情况C-2000 裂解气压缩机（以下简称裂解气压缩机）采用干气密封，其作用是防止工艺气体泄漏，是裂解气压缩机启动条件之一，该干气密封由一次密封、二次密封和隔离气组成。正常运行时，采用清洁的工艺物料气体作为一次密封气，氮气作为隔离气和二次密封气。试车阶段，一次密封、二次密封和隔离气均采用氮气。11D-2006M 三段排出罐 （以下简称 2006M 三段排出罐） 通过管道与裂解气压缩机连接。2. 人孔开设、压缩机试车及氮气投用情况10 月 8 日，烯烃工厂按计划实施检修；10 月 28 日，2006M 三段排出罐检修人孔打开；11 月 21 日，烯烃工厂引入外接氮气；11 月 23 日，裂解气压缩机调试完成，具备试车条件；11 月 25 日 14 时 50 分，裂解气压缩机密封氮气投用，驱动端及非驱动端流量分别为 280m3/h 和 150m3/h，至事故发生时，该两股密封氮气仍保持投用。3.事故发生前，现场已进入试车阶段，试车方案、作业安排、现场监护等均由赛科公司组织实施。（二） 事故发生经过11 月 26 日 8 时，巨兴公司换热器班组长李继军召开班前会，安排乙烯分离装置区域共8个人孔复位工作的分工， 其中2006M三段排出罐由张宗点、高峰、李长龙等 3 人负责。8 时