徐州海骅船舶工程有限公司“1·22”物体打击死亡事故调查报告.docx

徐州海骅船舶工程有限公司“122”物体打击死亡事故调查报告徐州海骅船舶工程有限公司“122”物体打击死亡事故调查组：关于徐州海骅船舶工程有限公司“122”物体打击死亡事故调查报告的请示 （沪安事故调20152 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。上海市安全生产监督管理局2014 年 3 月 30 日徐州海骅船舶工程有限公司“122”物体打击死亡事故调查报告2015 年 1 月 22 日 9 时 50 分左右，在上海外高桥造船有限公司平直中心 B线区域，徐州海骅船舶工程有限公司在承揽作业过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府发 200912 号） ，市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.徐州海骅船舶工程有限公司（以下简称海骅公司） ，住所：睢宁现代农业示范区环宇西路 32 号，经营范围包括船舶机电设备安装及维修；船舶涂装工程施工；钢结构制作、安装及分段加工等。2.上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司） ，住所：浦东新区外高桥洲海路 3001 号，经营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。（二）合同签署情况2014 年 12 月 17 日， 外高桥公司和海骅公司签订 船舶工程制造承揽合同（2014 年度分段建造） ， 约定由海骅公司承揽外高桥公司 2014 年期间部分分段建造承揽工程。合同履行期限自 2014 年 11 月 1 日至 2015 年 2 月 28日。二、事故发生经过和救援情况2015 年 1 月 22 日 8 时许，海骅公司张红敏安排组员装配肋板，张红敏、王海兵、 刘勇超为 1 组进行初定位作业， 其中张红敏担任起重指挥及司索、王海兵负责定位焊、刘勇超辅助作业。其基本程序是：作业人员由行车配合，将肋板移至指定位置；不解除夹钳的状态下，装配工进行肋板结构面筋板与分段主体定位焊以及光面斜撑焊接；在完成前述作业并检查合格后，解除夹钳。（现场监控视频显示）9 时 48 分，H1375-206 分段 FR148C 肋板到位。9 时50 分左右，张红敏从肋板结构面爬到肋板上部，解除夹钳。此时，王海兵仍在进行斜撑焊接。在解除第二个夹钳时，肋板倾覆，砸压到王海兵。事故发生后，附近作业人员立即联系厂内救护车辆，同时指挥行车吊起肋板。9 时 51 分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民医院，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况死者，王海兵，男，22 岁，江苏阜宁人，与海骅公司签订劳动合同。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失 89.9 万元。四、现场勘查情况和鉴定情况（一） 事故发生于外高桥公司（浦东新区洲海路 3001 号）平直中心 B 线。（二）事故肋板编号为 H1375-206 分段 FR148C （长宽=3984mm2600mm，重约 1.2t） ，斜置于分段上，光面朝下结构面朝上，底部 4 个 R 孔分别贯穿于分段 4 组 T 排。（三）肋板结构面有 4 组筋板，中部 1 组底部以及相应 T 排有焊接痕迹；肋板光面未见焊接痕迹；光面侧 1 组 T 排上有一处焊接痕迹及血迹；现场散落焊枪、面罩、撬棒、斜撑等工具。（四）起吊使用的 2 只夹钳具有自锁功能，自锁块转动灵活，夹钳无变形，夹钳口及夹齿无缺损、重度磨损等缺陷。（五）根据上海市第七人民医院出具的居民死亡医学证明书（No.1154033）,王海兵死亡的原因为：脑干伤；特重型颅脑外伤；重物击中头部。（六）根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具 鉴定意见书（司鉴中心2015病鉴字第 39 号） ：“王海兵系遭钝性物体（肋板）砸压致头、胸部损伤死亡。”五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因作业人员违反分段制作过程中斜撑加强管理规定,在肋板尚未完成与分段主体进行适当定位焊,即爬上肋板解除夹钳，致使肋板失稳倾覆，砸压到仍在进行定位焊的作业人员。（二）间接原因1.海骅公司现场安全管理人员履职不力，日常检查中曾发现作业人员违反分段制作过程中斜撑加强管理规定 ，在肋板尚未与分段主体进行适当定位焊即解除夹钳的行为，但未